參保者門診費(fèi)用異常將被“約談”，目前已約談過(guò)1300多人次；今后跨院重復(fù)超量開(kāi)藥將被監(jiān)控

　　臺(tái)海網(wǎng)(微博)9月29日訊 據(jù)新京報(bào)報(bào)道，(記者溫薷 蔣彥鑫)社區(qū)醫(yī)保用藥目錄擴(kuò)容之后，如何避免違規(guī)多拿藥的行為？昨天，記者從北京市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，對(duì)于門診費(fèi)用異常的參保人員，北京已建立“約談”機(jī)制，違規(guī)“倒藥”將暫停社?？ㄊ褂?，改為現(xiàn)金就醫(yī)。

　　門診費(fèi)異常將約談參保者

　　針對(duì)近期北京各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整擴(kuò)容，昨日，市人力資源和勞動(dòng)保障局表示，將加強(qiáng)醫(yī)保報(bào)銷的監(jiān)管。如果發(fā)現(xiàn)參保人員倒賣藥品的行為，查實(shí)后，將暫停其社?？ǖ氖褂觅Y格。

　　市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，市人社部門已依托《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算系統(tǒng)》，實(shí)現(xiàn)了對(duì)參保人員個(gè)人門診費(fèi)用的監(jiān)控審核。同時(shí)，各區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)信息系統(tǒng)提示的參保人員每日的“就醫(yī)頻次”和“費(fèi)用累計(jì)”，對(duì)異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。

　　每月，市人社部門會(huì)對(duì)參保人員就醫(yī)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控，若發(fā)現(xiàn)門診費(fèi)用異常，北京市已建立“約談”機(jī)制，由勞動(dòng)監(jiān)察部門同參保人員進(jìn)行約談。這種工作機(jī)制建立以來(lái)，截至目前已經(jīng)約談1300多人次，大多數(shù)被約談過(guò)的責(zé)任人已能夠端正就醫(yī)。

　　定點(diǎn)醫(yī)院就診信息擬共享

　　數(shù)據(jù)顯示，2012年，北京全市老齡人口達(dá)到250萬(wàn)，并以每年約10萬(wàn)的數(shù)量遞增。“由于老年人體弱多病，醫(yī)療費(fèi)用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的比重較高?！毕嚓P(guān)負(fù)責(zé)人表示，隨著社區(qū)醫(yī)保用藥目錄的調(diào)整，必然增加醫(yī)療費(fèi)用的支出，因而科學(xué)管理基金尤其重要。

　　北京市人力社保局表示，下一步將加大對(duì)參保人員在社區(qū)就醫(yī)的監(jiān)控，利用信息和科技手段，加強(qiáng)對(duì)違規(guī)行為的監(jiān)督檢查及處理力度。

　　今后，參保人員的就診信息還有望在不同醫(yī)院之間共享。目前，市人力社保局正在研究進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通的試點(diǎn)，屆時(shí)，參保人員即使跨醫(yī)院重復(fù)、超量開(kāi)藥，也能夠被納入監(jiān)控范圍。

　　■ 數(shù)說(shuō)

　　市人力社保局表示，通過(guò)約談，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在超常規(guī)大量開(kāi)藥、社?？ㄞD(zhuǎn)借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象的201名參保人員，已暫時(shí)停止社會(huì)保障卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。

　　在加強(qiáng)個(gè)人監(jiān)管的同時(shí)，市人力社保局也對(duì)違規(guī)醫(yī)院進(jìn)行查處，目前已取消定點(diǎn)醫(yī)院4家，解除協(xié)議5家，黃牌警告26家，全市通報(bào)批評(píng)76家。

　　■ 個(gè)案

　　更改項(xiàng)目騙保 醫(yī)院接罰單

　　朝陽(yáng)區(qū)人力社保局介紹，一年間，朝陽(yáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療騙保案件立案251件，停止社?？ㄊ褂?1人，限制報(bào)銷12人；查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案件3起；追回醫(yī)?；?1.16萬(wàn)元，罰款42.87萬(wàn)元。

　　其中，涉案金額最高的是某二級(jí)醫(yī)院口腔科騙保案件。2012年底，醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)接到舉報(bào)，反映某醫(yī)院涉嫌存在騙保行為。大隊(duì)接報(bào)后，走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提取監(jiān)控錄像，篩查該醫(yī)院醫(yī)師李某的門診日志后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)保范圍外門診項(xiàng)目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目，騙取醫(yī)?；鹬С?，造成基金損失4.7萬(wàn)元。

　　掌握證據(jù)后，大隊(duì)責(zé)令該醫(yī)院退回所得違法款項(xiàng)4.7萬(wàn)元，并依法對(duì)其作出27.5萬(wàn)元的行政處罰。同時(shí)，暫停了李某的醫(yī)保醫(yī)師資格。據(jù)朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門規(guī)定，醫(yī)保醫(yī)師資格第一次被停，半年后可以重新申請(qǐng)；第二次被停，兩年后可以重新申請(qǐng)；第三次被停，將終身不可申請(qǐng)。