大病醫(yī)保細則即將落地

　　據(jù)媒體報道，保監(jiān)會已將《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知》下發(fā)至各大保險公司征求意見。上述《通知》并沒劃定具體的大病種類，相較于現(xiàn)行醫(yī)保報銷金額和報銷目錄內(nèi)用藥的規(guī)定，該《通知》明確了大病保險對城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費用都可按比例補償。分析指出，此舉主要提高了醫(yī)保報銷額度和報銷比例，各地或?qū)⒏鶕?jù)籌資的具體情況再設置限額。

　　本報訊 (記者周慧)繼上周保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會后，據(jù)媒體報道，保監(jiān)會已將《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知》(以下簡稱《通知》)下發(fā)至各大保險公司，向各公司參會代表征求意見。

　　按照發(fā)生費用金額報銷

　　據(jù)報道，《通知》并沒有劃分大病類別，而明確了大病保險對城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費用都可以補償。所謂高額醫(yī)療費用，《通知》指出，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準。

　　而在此前發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》中提到，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。記者從人保健康湛江中心支公司了解到，目前對于大病報銷部分中的個人自付部分將額外報銷50%。

　　不得以大病保險名義開展

　　其他商業(yè)健康險銷售活動

　　文件指出，滿足一定條件的保險公司方可經(jīng)營大病醫(yī)保。此外，《通知》明確，原則上同一集團內(nèi)申請開展大病醫(yī)保業(yè)務的保險公司不超過一家。

　　記者了解到，目前保險公司集團內(nèi)部也是有側(cè)重地根據(jù)子公司的條件指定一家公司參與競標，如平安集團指定平安養(yǎng)老險公司專做大病醫(yī)保的業(yè)務，而平安健康險公司則側(cè)重于高端醫(yī)療保險業(yè)務。值得注意的是，文件規(guī)定，不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。

　　由于符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)在承辦大病保險時需自負盈虧，保監(jiān)會要求保險公司開展大病保險時合理設定利潤上限，可建立風險調(diào)節(jié)基金對盈虧情況進行調(diào)劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存下一年度。

　　分析指出，社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險建立合作伙伴關(guān)系，從政府部門來看，可以有效促進社會保障體系的改革推進、減少政府的財政壓力、提高醫(yī)療服務和支付的效率；而從保險公司的角度來看，不但能夠提升保險公司的品牌形象、促進高層次的健康保險需求，而且還能獲得醫(yī)療服務費用最基礎(chǔ)的原始數(shù)據(jù)，這對商業(yè)健康保險的發(fā)展有舉足輕重的戰(zhàn)略意義。

　　案例：湛江模式

　　目前“湛江模式”將報銷額度一檔定為16萬元，二檔定為18萬元，而大病部分的額度分別提升至25萬元和30萬元。