長汀搭建“2+1+1+N”家庭醫(yī)生團隊機制，創(chuàng)新慢病醫(yī)防融合——

“讓健康成為最大的KPI”

初冬時節(jié)，閩西小城長汀。冷風穿過街巷，但汀州鎮(zhèn)中云麗景城的“健康驛站”里卻暖意融融：幾位老人圍著“90后”醫(yī)生劉朝烜等著量血壓，另有幾位站在“身材挑戰(zhàn)門”前互相比拼。“張大爺，您體重超標了，得繼續(xù)控油控鹽啦！”劉朝烜提醒道。

日前，長汀縣在2025年全國基層衛(wèi)生健康綜合試驗區(qū)建設(shè)評價中位列第三。一個山區(qū)縣何以脫穎而出？答案就藏在一個個“健康驛站”里。從這里出發(fā)，一場靜悄悄的革命改變了這里的醫(yī)療邏輯：醫(yī)生的收入，開始取決于讓多少人“少生病”。

機制之變

當健康成為醫(yī)生的KPI

長汀縣早在2010年便率先完成了基層醫(yī)改的“骨架搭建”，即“一歸口、三下放”。但在長汀縣衛(wèi)生健康局副局長邱海仁看來，“醫(yī)院要發(fā)展、醫(yī)生要收入，都和多看病綁定，這和‘預防為主’是擰巴的”。

2022年底，長汀被確立為全國基層衛(wèi)生健康綜合試驗區(qū)，改革直指醫(yī)保支付方式。“我們動的是最深層的‘奶酪’。”邱海仁說。長汀創(chuàng)新設(shè)立“慢病醫(yī)防融合獎勵績效”，將醫(yī)保資金整合成“健康激勵池”。“通俗地講，就是讓健康成為最大的KPI（關(guān)鍵績效指標），家庭醫(yī)生團隊管理的居民越健康，醫(yī)療總花費越合理，團隊的績效獎勵就越高。”邱海仁解釋道。

“以前，整個系統(tǒng)的激勵像是‘修車工’，車壞得越勤、修得越多，收入越高。”縣衛(wèi)健局基層衛(wèi)生股負責人朱進榮比喻道，“現(xiàn)在，我們激勵的是‘安全員’和‘保養(yǎng)師’。保障的‘安全里程’越長，收益就越好。”

為了讓新“算法”順暢運轉(zhuǎn)，長汀組建起265支“2+1+1+N”型家庭醫(yī)生團隊（2名縣級專家、1名家庭醫(yī)生、1名公衛(wèi)人員、多名鄉(xiāng)村醫(yī)生與網(wǎng)格員），并配套“紅黃綠”三色智慧管理系統(tǒng)。居民健康數(shù)據(jù)一旦異常，系統(tǒng)自動標紅預警，團隊必須快速響應。

“我們的目標是整合社會力量，光靠醫(yī)生積極是不夠的，得讓居民也參與進來，居民可以擔任網(wǎng)格員互相監(jiān)督，也可以完成健康任務(wù)賺取積分。”邱海仁補充道。目前，長汀縣重點人群家庭醫(yī)生簽約率達到97%。從2022年至2024年，全縣高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別提升至89.51%和86.89%；“兩慢病”并發(fā)癥發(fā)病率從22.9%顯著下降至14.8%。

“數(shù)字背后是老百姓實打?qū)嵉男腋８?，也是我們在醫(yī)防融合路上走得愈發(fā)堅定的動力。”邱海仁說。

生活之變

從“病了才治”到“健康放心上”

機制的轉(zhuǎn)變，最終匯入千家萬戶的幸福日常。在大同鎮(zhèn)東街村，72歲的曾馬火坦言，自己當初簽約家庭醫(yī)生，是“貪了個小便宜”。

2022年，他查出高血壓。“沒人管，自己也不當回事，吃藥斷斷續(xù)續(xù)，感覺好了就停。”直到一年后，他在一次健康講座中了解到，簽約家庭醫(yī)生就送一個“健康小藥箱”。“不要錢，還有東西拿，就簽了。”

簽約后，他的家庭醫(yī)生張紹森不僅定期上門隨診，還為他提供健康指導、細細叮囑：“這個小量杯你拿去，每天的鹽量不能超過量杯，酒不能再喝了！”有一次他偷抽了煙，張紹森一見面便問：“又抽了？”曾馬火頓時滿臉窘迫。一種基于人情與監(jiān)督的奇妙約束悄然形成。他的血壓從160慢慢降到130左右。“現(xiàn)在他們上門，我要是沒控好，自己都覺得不好意思，對不起人家跑這一趟。”他笑著說，自己現(xiàn)在成了村里的“健康宣傳員”。

今年76歲的曾凡森，則是在簽約后的體檢中發(fā)現(xiàn)自己患有高血壓和糖尿病的。“算是因禍得福，發(fā)現(xiàn)得早。”在“熟人監(jiān)督”與醫(yī)生隨訪的雙重作用下，他的病情逐漸得到控制。“張醫(yī)生付出了很多，我有什么事總打電話給他，很信任他。”曾凡森對張紹森的付出十分感激。

張紹森也坦言：“雖然手機24小時在線很辛苦，但看到凡森大哥現(xiàn)在每天積極鍛煉，血壓血糖都穩(wěn)穩(wěn)的，兒女在外地工作也不用總擔心他了，我也很有成就感！”幸福的笑容洋溢在張紹森臉上。

汀州鎮(zhèn)的林澤斌則是“主動”闖關(guān)的玩家。2023年簽約家庭醫(yī)生后，他拿到了一本“健康積分存折”，上面羅列著各種能“賺分”的任務(wù)。

“我已經(jīng)用300分兌換了一臺按摩機。”林澤斌樂呵呵地說，“按時吃藥、體檢達標這些都有積分獎勵，以前覺得控制慢病是苦差事，現(xiàn)在像在‘練號升級’。”

這套巧妙的“游戲化”設(shè)計，讓健康管理變成了充滿正反饋的挑戰(zhàn)。居民從“病了才治”到“健康放心上”，預防的意識如涓涓細流，滲入了生活理念。醫(yī)防融合的改革成果，不僅寫在趨穩(wěn)的體檢報告上，更寫在居民對待生活的積極態(tài)度里。

角色之變

從“隨診醫(yī)生”到“貼心家人”

從曾經(jīng)的規(guī)培生到如今的家庭醫(yī)生，劉朝烜的工作日常發(fā)生了巨變：被門診、查房、處理緊急情況、入戶隨訪、驛站坐診等多項事務(wù)分割著工作時間。

真正讓他理解這份工作重量的，是一次“生死時速”的救援。今年7月的一個清晨，簽約居民鄭健松來電，說自己心悸，懷疑是普通房顫。劉朝烜立即上門，初步檢查后高度懷疑是心梗前兆。他火速協(xié)調(diào)將患者轉(zhuǎn)往縣醫(yī)院。很快，鄭健松就被推進手術(shù)室，成功植入心臟支架。“再晚一點，就要危及生命了。”劉朝烜回憶起當時的場景仍感后怕。

出院后，鄭健松送來了錦旗。劉朝烜撫摸著錦旗上的“真情勝家人”幾個大字說：“成為家庭醫(yī)生后，我面對的是一個個真情實感的人，以及他們的生活全部。”他不再只是依據(jù)化驗單調(diào)整藥量，還需要了解老人的飲食習慣、家庭關(guān)系甚至心理情緒。“開藥方只是很小一部分，更多的時候是在開生活處方。”

這種“家人”般的深度聯(lián)結(jié)，讓劉朝烜團隊管理服務(wù)的“兩慢病”居民并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。“預防做在前頭，急危重癥自然就少了。我們雖然更忙了，但成就感更實在了。”劉朝烜說。

小病不出村，慢病有人管。長汀醫(yī)防融合改革改變了醫(yī)生工資體系，讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生有動力去“防病”；“五小”機制（小團隊、小網(wǎng)格、小驛站、小藥箱、小積分）則將這種動力轉(zhuǎn)化為居民可感、可及、可參與的具體服務(wù)；而居民健康水平的提升、醫(yī)患關(guān)系的升溫，又反哺給醫(yī)生更強的職業(yè)成就感和價值認同，激勵他們更投入地工作。 （福建日報見習記者 李娟 通訊員 邱啟發(fā) 林加濤）