三明在哪里？三明是怎么做到的？這幾年，許多醫(yī)療從業(yè)者都在關(guān)心這個問題。

　　2012年以來，這個閩西地級市統(tǒng)籌推進醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革，取得初步成效。“三醫(yī)聯(lián)動”“兩票制”等做法在全國得到推廣。

　　2017年3月24日，習(xí)近平總書記在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第三十三次會議上，高度肯定三明醫(yī)改經(jīng)驗，指出“三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣”。2019年7月24日，習(xí)近平總書記在中央全面深化改革委員會第九次會議上，再次強調(diào)要總結(jié)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗。

　　這幾年，全國各地共有1400多批、1.7萬余人次考察學(xué)習(xí)“三明醫(yī)改”。“你們是怎么做到的？”三明市醫(yī)保局局長徐志鑾分享答案：“三明醫(yī)改是被逼出來的，但只要老百姓得實惠，再怎么難都是值得的。”

　　讓藥品“沒有中間商賺差價”

　　三明市民陳瑞幫今年73歲，患高血壓、糖尿病10多年，以往三天兩頭就得往醫(yī)院和藥店跑，每年買藥要花費上萬元。

　　今年5月，陳瑞幫開藥時注意到，一款常用藥阿卡波糖便宜了很多。一問才知道，原來醫(yī)保部門對國家集中采購的藥品作了對接調(diào)整，很多藥品都降價了。更讓他高興的是，進口的阿卡波糖也被納入慢病免費送醫(yī)送藥范圍，今后他在家門口的社區(qū)服務(wù)中心就可以開藥了。

　　用藥成本的降低，直接原因來自醫(yī)改：醫(yī)保報銷比例逐漸提高、藥品價格逐漸下降。2012年啟動的“三明醫(yī)改”，將藥品耗材聯(lián)合限價采購作為重點之一，從治藥控費入手，實行藥品“零差率”銷售，建立藥品耗材聯(lián)合限價采購“三明聯(lián)盟”。

　　“買藥、用藥和付費各環(huán)節(jié)由分散管理變?yōu)榧泄芾?。簡單來說，就是由衛(wèi)健部門和醫(yī)院‘點菜’，醫(yī)保部門負責(zé)采購和‘下單’，共同替百姓管好醫(yī)?；鸬?lsquo;錢袋子’。”徐志鑾說。

　　大多數(shù)藥品價格的居高不下，都離不開藥品流通環(huán)節(jié)的層層加價。2012年4月起，三明開始治理流通領(lǐng)域的藥價虛高，重點監(jiān)控了129個品規(guī)的輔助性、營養(yǎng)性“神藥”，這些藥品的特點是高回扣，“療效不確切、價格很確切”。有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)和為其配送的企業(yè)，被列入商業(yè)賄賂不良記錄企業(yè)黑名單，遏制藥企、醫(yī)藥代表向醫(yī)務(wù)人員行賄。監(jiān)控當(dāng)月，全市藥品支出下降1673萬元。

　　以往，許多患者反映藥價負擔(dān)重的背后，還隱藏著醫(yī)生“大處方”的問題。由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”情況的長期存在，醫(yī)生手上的處方很大程度上決定了患者最終的治病負擔(dān)。為控制“大處方”，三明嚴格控制醫(yī)師處方權(quán)，明確普通門診一次處方的限量，防止醫(yī)生為拿回扣而開“大處方”。

　　除了藥品，醫(yī)用耗材也是患者的一大負擔(dān)。從2013年2月起，三明市所有公立醫(yī)院實行藥品（含中藥飲片）、耗材零加成。2016年開始，三明又參照藥品聯(lián)合限價采購辦法，先后完成6批醫(yī)用耗材（試劑）聯(lián)合限價采購。以2016年8月開展的第二批限價采購為例，骨科（創(chuàng)傷類）耗材平均降幅28.58%，最大降幅73.66%。

　　藥品與耗材的降價，給老百姓帶來了實惠。以陳瑞幫老人長期服用的糖尿病藥物阿波卡糖為例，以前每盒售價是100元左右，改革后每盒只要9.21元，一年的花費從3000多元直降到300元左右。

　　“以健康為中心，這是我們所有改革工作的方向。”徐志鑾坦言，改革過程中面臨著不少阻力。因為主要壓縮流通環(huán)節(jié)的藥品成本，有些藥品經(jīng)銷商和醫(yī)藥代表非常抵制，網(wǎng)上甚至還流傳著許多文章，呼吁醫(yī)藥企業(yè)“封殺”三明，但此類做法能遏制藥價虛高，直接減輕老百姓的看病負擔(dān)，三明仍將繼續(xù)堅持下去。

　　讓醫(yī)生有獲得感

　　幾年下來，三明全市的藥品與耗材價格大幅下降，同時，醫(yī)生的診療收入逐年增長。

　　三明市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師陳曉帆每年都能感受到收入的增加：“從2013年開始實行年薪制，這六七年下來，平均每個醫(yī)生的收入增加了3倍左右。”這正是三明醫(yī)改的獨特之處：首先解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題，為后續(xù)改革舉措贏得空間。

　　數(shù)據(jù)顯示，2013年以來，三明全市通過藥品耗材價格調(diào)整增加醫(yī)療服務(wù)收入達48.7億元。與此同時，看病總支出中，醫(yī)生的診療費用、藥品費用、檢查費用的比例從2011年的18∶60∶22，逐漸調(diào)整為2019年的41∶34∶25，醫(yī)生的收入明顯增長。2019年，三明全市公立醫(yī)院工資總額達14.06億元，為改革前的3.68倍。

　　與之相應(yīng)的是，醫(yī)生看病更認真了。陳曉帆還記得，剛工作時許多醫(yī)生尤其是老專家不愿意坐門診，因為很多時候接待的病人都是輕微癥狀的，有的甚至感冒發(fā)燒也要掛專家號。

　　“而且人均150元的診療費用中，醫(yī)生的直接診療費用僅僅五六元，根本體現(xiàn)不出醫(yī)生的工作價值。”陳曉帆還記得，以往為了提高醫(yī)生的收入水平，市區(qū)的大醫(yī)院不得不跟基層醫(yī)院“搶病人”，醫(yī)生看病的時間也因此大大縮短。巨大的虹吸效應(yīng)把大量病人都吸引到大型醫(yī)院，造成“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”的景象。

　　改革后，三明醫(yī)生的勞動價值實打?qū)嵉玫襟w現(xiàn)。同樣是150元的門診診療費用，醫(yī)生的診療費和藥師的服務(wù)費能占到50%左右，“小病也來找專家”的情況越來越少。

　　陳曉帆和同事們現(xiàn)在拿的都是年薪，按照醫(yī)院的績效考核規(guī)定，他們也能花更多時間研究疑難雜癥和危重疾病了。以往很多醫(yī)生不愿意去的急診、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科、兒科，現(xiàn)在也不愁招醫(yī)生了。“那可是真要有技術(shù)才行，而且平均算下來，收入也比其他的科室要高一些。”

　　徐志鑾表示，三明醫(yī)改從表面上看是解決看病難、看病貴，實際上是解決了不讓老百姓受“二次傷害”的問題。以往，部分醫(yī)生“開發(fā)、制造病人”、過度治療、做大檢查、開大處方，讓不少老百姓吃冤枉藥、做冤枉檢查，如今在三明，這類情況已不復(fù)存在。

　　從“治已病”到“治未病”

　　隨著醫(yī)改的逐漸推進，三明的老百姓在家門口就能治好各種小毛病。

　　52歲的鄧代寬是三明市三元區(qū)巖前富源村人，妻子腳部殘疾，還有兩個尚在讀書的女兒，他們家一度是建檔立卡貧困戶。近幾年因為妻子的治療，鄧代寬可沒少長白頭發(fā)。2017年，鄧代寬又被查出身患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性心功能不全、強直性脊柱炎等多種疾病。

　　了解到鄧代寬一家的情況后，當(dāng)?shù)卣疄樗麄兗依U納了醫(yī)保，還提供了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，村里的家庭醫(yī)生主動上門，為鄧代寬和妻子免費看病。“因為政策好，才讓我們敢看病，看得起病。”鄧代寬說。

　　在醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”的改革取得初步成效之后，三明又將改革目光放到了基層醫(yī)療上。醫(yī)保打包支付、組建總醫(yī)院、C—DRG收付費……三明醫(yī)改已邁入“以健康為中心”的3.0版。

　　從2016年開始，三明在12個縣市區(qū)組建總醫(yī)院，整合縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療資源，構(gòu)建緊密型醫(yī)療共同體，并在1000人以上的行政村開辦公立性質(zhì)的村衛(wèi)生所，幾百位曾經(jīng)在村里當(dāng)“個體戶”的“赤腳醫(yī)生”被衛(wèi)生院收編。與此同時，縣級總醫(yī)院的醫(yī)院管理、醫(yī)療人才、疾病病種“三下沉”，截至2019年，三明全市各總醫(yī)院基層分院診療量比2016年增長40.81%。

　　三明市衛(wèi)生健康委主任肖世宣表示，三明醫(yī)改已從“治已病”邁入“治未病、大健康”的階段，努力推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，為群眾提供全方位全過程全周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。

　　62歲的錢建康家住梅列區(qū)徐碧街道，患有慢性胃炎、低血壓。以前，他常去大醫(yī)院看病，但人太多，醫(yī)生經(jīng)常簡單看看就下處方，他總有點不放心。錢建康說，現(xiàn)在他更愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，離家更近，人也不多，可以跟醫(yī)生多聊幾句，詳細敘述病情。

　　在這座普通的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每一個服務(wù)對象都有完整的電子檔案。“哪天該通知他們來，都會打電話過去。”梅列區(qū)徐碧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任杜全明說。

　　要是碰到棘手、難度大的病癥，基層的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)也能快速反應(yīng)。按照杜全明的描述，如果某個高血糖病人的血糖值達到16.5，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就必須將其上轉(zhuǎn)總醫(yī)院，由總醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生對其血糖進行控制，等穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。

　　“關(guān)鍵是提升我們的服務(wù)能力、質(zhì)量、環(huán)境，讓老百姓能信任，就是最大的成績了。“杜全明說。

（中青報·中青網(wǎng)記者 王林 陳強 來源：中國青年報2020年12月18日 07 版）