在三明醫(yī)改中，一項(xiàng)大的舉措，就是在全國(guó)率先成立了醫(yī)保局。

　　劉鵑介紹，在醫(yī)改前，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理；操作方面，發(fā)改委定價(jià)，衛(wèi)計(jì)委招標(biāo)采購(gòu)，人社部管醫(yī)保目錄。僅僅是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格這一項(xiàng)內(nèi)容的調(diào)整，就需要多個(gè)部門輾轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)，“當(dāng)時(shí)醫(yī)保的管理是很碎片化的，呈現(xiàn)一種九龍治水的局面”。

　　2013年6月，三明市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成醫(yī)療保障基金管理中心。2016年7月10日，三明市進(jìn)一步成立醫(yī)療保障管理局，成為全國(guó)范圍內(nèi)首家將城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行整合管理的醫(yī)保局，“包括2018年國(guó)家醫(yī)保局的設(shè)立，也是參照了三明市醫(yī)保局的職責(zé)和功能。”劉鵑說。

　　三明醫(yī)改資料顯示，經(jīng)過壓減藥價(jià)虛高水分、規(guī)范醫(yī)療行為，推動(dòng)藥品、耗材“量”“價(jià)”齊降，再加上歷年醫(yī)?；鸾Y(jié)余，醫(yī)保部門分析有足夠空間進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。

　　而在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的同時(shí)，上漲的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用也被納入了醫(yī)保報(bào)銷范疇。沙縣區(qū)總醫(yī)院醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)張燕告訴記者，醫(yī)改前，即便是7塊錢的診療費(fèi)也需要病人自費(fèi)承擔(dān)，能報(bào)銷的比例非常低。改革后，醫(yī)院的診療費(fèi)分為四個(gè)檔位，住院醫(yī)師18元，主治醫(yī)師25元，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師則分別是35元和45元，而醫(yī)保統(tǒng)一報(bào)銷18元，“這樣也促進(jìn)了分級(jí)診療，病人就不會(huì)一窩蜂擠到主任醫(yī)師或是副主任醫(yī)師那兒造成資源擁擠。”

　　張燕介紹，門診設(shè)立了特殊病種報(bào)銷的收付費(fèi)制度，即根據(jù)不同病種設(shè)置補(bǔ)償比例和總費(fèi)用報(bào)銷封頂線，并根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的特殊病種起付線均為在職600元、退休500元。“像是沙縣當(dāng)?shù)啬蚨景Y患者比例偏高，政策會(huì)適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。”2018年2月開始，尿毒癥門診透析和惡性腫瘤化療與放療等4個(gè)特殊病種的年度報(bào)銷封頂線設(shè)置為30萬元，其中尿毒癥報(bào)銷比例調(diào)整為95%，血液透析項(xiàng)目單次400元以內(nèi)進(jìn)行全額補(bǔ)助。

　　而其他特殊病種如高血壓、糖尿病等，城鎮(zhèn)職工可按90%的報(bào)銷比例報(bào)銷，封頂線分別為3000元和5000元。而非特殊病種的普通門診，則按城鎮(zhèn)職工年度起付線1000元的標(biāo)準(zhǔn)，封頂線3000元，一級(jí)醫(yī)院和二級(jí)以上醫(yī)院補(bǔ)償比例分別為90%和70%。而城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用補(bǔ)償比例為60%。

　　此外，據(jù)三明市衛(wèi)健委數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，三明市城鄉(xiāng)居民住院的個(gè)人平均自費(fèi)費(fèi)用從2011年的2194元下降到2020年的1712元，自付比從53.75%下降到29.47%。

　　“通過我們這幾年的改革，醫(yī)保資金有所結(jié)余，在這種情況下，我們可以通過報(bào)銷比例大幅度升高，讓百姓承擔(dān)得起看病壓力。”沙縣區(qū)總醫(yī)院院長(zhǎng)謝顯金說。

　　而在醫(yī)?；鸬闹Ц渡?，三明醫(yī)改資料顯示，三明市醫(yī)保局選擇了打包支付的方法，即“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”，在每年年初將一定數(shù)額的醫(yī)保基金打包給各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主管理，年底結(jié)余部分可作為醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入。

　　三明市衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，自2012年三明醫(yī)改拉開序幕后，除去2020年受新冠病毒疫情影響職工醫(yī)保基金征收減半，年末虧損0.24億元外，其余8年的職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分均有盈余，其中，2017年達(dá)到最高結(jié)余1.7億元。

　　沙縣區(qū)總醫(yī)院的改革蛻變

　　作為三明醫(yī)改的先行試點(diǎn)，沙縣區(qū)總醫(yī)院由原沙縣醫(yī)院和沙縣中醫(yī)醫(yī)院于2017年6月聯(lián)合組建，下轄12個(gè)基層分院，延伸村衛(wèi)生所128個(gè)，是一家二甲醫(yī)院。

　　在沙縣區(qū)總醫(yī)院老員工葉木華看來，醫(yī)改前后變化最大的，是病人數(shù)的增加。

　　葉木華記得，2002年，自己來到沙縣醫(yī)院工作時(shí)，醫(yī)院僅有一臺(tái)血透機(jī)、兩個(gè)病人，血透室也只是一個(gè)房間大小。2012年是葉木華記憶中的分水嶺，那年醫(yī)院搬了新址，此后9年間，血透機(jī)的數(shù)量不斷增加，醫(yī)院也擴(kuò)建出能容納下39臺(tái)機(jī)子的血透室，“三甲醫(yī)院平均擁有的血透機(jī)數(shù)量也只在30臺(tái)左右。”

　　醫(yī)療設(shè)施升級(jí)的直接裨益是方便了患者。相比最初的兩名患者，現(xiàn)在血透室一共有203名患者。葉木華說，過去患者要做透析都要到省會(huì)城市的大醫(yī)院，“現(xiàn)在在家門口的醫(yī)院就能完成日常透析，鄉(xiāng)下的病人乘早間的班車來醫(yī)院，下午就可以回家。”

　　葉木華的收入也在悄然發(fā)生變化。她記得，2002年，自己剛到沙縣醫(yī)院的血透科當(dāng)護(hù)士時(shí)，到手的工資是一個(gè)月300元，而那時(shí)打壞一根體溫計(jì)就要扣2元。

　　2010年前后，她考上醫(yī)院編制，到手工資一個(gè)月一千元左右。現(xiàn)今，她的平均年薪到了十萬元左右。“把五險(xiǎn)一金扣掉以后，第二年年初還會(huì)補(bǔ)發(fā)上一年的績(jī)效，平攤到每個(gè)月相當(dāng)于一個(gè)月到手能有八九千的工資。”

　　葉木華的同事、精神科醫(yī)生樂少忠記得，2012年之前，作為住院醫(yī)師，他每月的基本工資加獎(jiǎng)金大概在三四千元之間。

　　樂少忠說，彼時(shí)，醫(yī)生在看病開藥上有“補(bǔ)助”，以此獲得灰色收入幾乎是行業(yè)潛規(guī)則，“所以在開藥上有很多不規(guī)范行為。”

　　而醫(yī)改后，三明的藥品統(tǒng)一實(shí)施了“零差率”，即醫(yī)院不能再在藥品的生產(chǎn)、配送成本上增收費(fèi)用，醫(yī)生的這部分灰色收入被斬?cái)嗔?。診療費(fèi)卻在逐步增加，樂少忠說，自己的診療費(fèi)從7塊錢漲到了35塊錢，工資組成從原先基本工資加獎(jiǎng)金變?yōu)榱嘶竟べY加績(jī)效，績(jī)效取決于工分、職稱和院部特定指標(biāo)，去年一年，作為副主任醫(yī)師的他拿到了二十五萬元左右的年薪。

　　謝顯金介紹，通過降低藥價(jià)和調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，既讓藥品脫離商品屬性回歸治病的功能，又能讓醫(yī)療人員的工作價(jià)值得到體現(xiàn)，“醫(yī)生不再像過去一樣需要通過賣藥來獲利，通過提高診療費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和采用工分制的績(jī)效方法。”謝顯金表示，這樣既可以讓醫(yī)生通過提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值，又避免了大處方、大檢查的現(xiàn)象，避免了不規(guī)范的醫(yī)療行為。

　　據(jù)三明市衛(wèi)健委數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013-2020年，三明市縣級(jí)及以上公立醫(yī)院人均工資待遇年增長(zhǎng)率為9.18%，在崗職工平均年薪從2011年的4.22萬上漲到2020年的13.37萬，而22家公立醫(yī)院人員支出占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比例由改革前2011年的25.15%提高到2020年的45.98%。

　　作為三明醫(yī)改的先行試點(diǎn)，沙縣區(qū)總醫(yī)院還承擔(dān)著一項(xiàng)特殊的責(zé)任：醫(yī)共體。謝顯金介紹，過去沙縣醫(yī)院、沙縣中醫(yī)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)12個(gè)基層分院都是獨(dú)立營(yíng)業(yè)，屬于競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。醫(yī)改后，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)被整合成一個(gè)醫(yī)共體，所有事務(wù)由總醫(yī)院統(tǒng)一管理，不僅達(dá)到了資源的共享，還達(dá)到了醫(yī)療資源下沉到各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的目的。

　　醫(yī)改中的博弈

　　三明醫(yī)改也曾遭受過阻力。

　　林裔豐記得，醫(yī)改之初，藥品降價(jià)幅度比較高，不少患者認(rèn)為“便宜沒好貨”，質(zhì)疑醫(yī)院為了節(jié)約成本為患者開便宜的處方。“在聯(lián)合采購(gòu)過后，老百姓原來習(xí)慣的藥或者是廠家變了，他們就認(rèn)為這個(gè)藥品的效果達(dá)不到預(yù)期。”林裔豐說，醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)中的醫(yī)藥代表也在其中推波助瀾，“他們希望政府執(zhí)行不了采購(gòu)，自己就有生意可做。這也是醫(yī)改中的博弈。”

　　除此之外，也有醫(yī)生曾反映，在臨床用藥上，雖然藥品的價(jià)格降低，但藥品的療效還有待臨床試驗(yàn)考證。而在藥品的類型選擇上，有很多藥品因?yàn)檎勁惺。]有出現(xiàn)在醫(yī)院的采購(gòu)目錄上。

　　劉鵑說，三明在改革過程中一度成為一座“孤島”，不少醫(yī)藥企業(yè)會(huì)繞開三明，甚至向三明市場(chǎng)提供較差的藥品。而在她看來三明醫(yī)改能順利進(jìn)行至今的關(guān)鍵在于，政府進(jìn)行醫(yī)療改革的決心。

　　“為什么三明這樣一個(gè)‘中等生’能交出這樣一份答卷？我覺得最重要的是政府真心想要進(jìn)行改革，各部門間大家都有共同的目標(biāo)來實(shí)施管理。”

　　詹積富在談起改革初衷時(shí)曾提到，三明處于山區(qū)，財(cái)政收入在全省中本就較少，醫(yī)保虧空后財(cái)政難以彌補(bǔ)資金缺口，故這場(chǎng)自發(fā)的三明醫(yī)改有其現(xiàn)實(shí)壓力。主持醫(yī)改前，詹積富曾在三明市及福建省藥品監(jiān)督管理局任職，做過省級(jí)平臺(tái)的藥品招標(biāo)，他知道，醫(yī)改意味著醫(yī)藥代表們的利益受損，而在改革過程中，風(fēng)險(xiǎn)和阻力也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于改革團(tuán)隊(duì)的預(yù)估。

　　2021年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其中第一條即提出“進(jìn)一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革”。7月8日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任李斌在國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上指出，福建省三明市以公立醫(yī)院綜合改革為切入點(diǎn)，為全國(guó)深化醫(yī)改樹立了樣板。

　　三明醫(yī)改資料指出，三明醫(yī)改的措施中，行政管理體制是最根本性的，建立跨部門協(xié)同、權(quán)責(zé)清晰、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的行政管理體制，是推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥融合高質(zhì)量發(fā)展的基本條件；而藥品耗材等衛(wèi)生資源供應(yīng)保障改革是其他改革的基礎(chǔ)，能夠?yàn)槠渌矫娓母锾峁┛臻g。 　?。▉碓矗盒戮﹫?bào) 記者 周思雅）