9月26日，我市召開2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和普惠醫(yī)聯(lián)保參保繳費(fèi)工作動(dòng)員部署會(huì)。

會(huì)議指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作事關(guān)人民群眾的切身利益，對(duì)整個(gè)基本醫(yī)療保障制度持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障服務(wù)體系具有重要意義。各級(jí)各有關(guān)部門要全面動(dòng)員起來，以攻堅(jiān)的姿態(tài)，進(jìn)村入戶，摸清底數(shù)，加強(qiáng)線上、線下宣傳引導(dǎo)，做到應(yīng)保盡保，確保高效有序推進(jìn)參保繳費(fèi)工作。

會(huì)議強(qiáng)調(diào)，三明普惠醫(yī)聯(lián)保是全民健康商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等有效銜接、功能互補(bǔ)。各縣（市、區(qū)）要把普惠醫(yī)聯(lián)保參保繳費(fèi)工作與基本醫(yī)保一起動(dòng)員部署，抓好各項(xiàng)工作推動(dòng)落實(shí)，真正做到為民保障、服務(wù)健康。

據(jù)悉，2023年度“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”是由泰康在線財(cái)險(xiǎn)、人保財(cái)險(xiǎn)等十一家保險(xiǎn)公司聯(lián)合設(shè)立，專門為三明市參保人員量身定制的城市普惠型商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。此保險(xiǎn)是全國首個(gè)與我市“按疾病診斷相關(guān)分組”收付費(fèi)改革（簡稱C-DRG）銜接，并首創(chuàng)5000元免賠額的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，能有效保障“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的整體性、協(xié)同性，保障范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等功能互補(bǔ)，充分發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)多層次醫(yī)療保障服務(wù)體系的補(bǔ)充作用，可有效防止“因病返貧，因病致貧”。

9月22日，我市下發(fā)《三明市全民健康商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（三明普惠醫(yī)聯(lián)保）實(shí)施方案的通知》，通過改革探索和制度創(chuàng)新，在全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，建立起覆蓋全民的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，著力減輕人民群眾重特大疾病負(fù)擔(dān)，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求，構(gòu)建起新時(shí)代的健康保障體系。

“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”堅(jiān)持政府引導(dǎo)、全民準(zhǔn)入、公益運(yùn)行、商保承辦、自負(fù)盈虧的原則，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，均可自主選擇購買，且不受年齡、職業(yè)限制，每年保費(fèi)150元/人、可帶病投保、最高保障額達(dá)331萬元。針對(duì)非特定既往癥參保人在三明區(qū)域內(nèi)住院治療，自付部分起付門檻為5000元，賠償比例達(dá)100%，基本解決了三明居民在市內(nèi)住院的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”實(shí)行應(yīng)保盡保原則，基本覆蓋所有醫(yī)保外惡性腫瘤等指定罕見病特藥，藥品種類共97種，有效緩解廣大群眾高額醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

此外，“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”除了我市基本醫(yī)保參保人可參保外，對(duì)已辦理三明居住證的新市民、臺(tái)胞等參保人員也可投保，并設(shè)定了3%保險(xiǎn)利潤控制線，超出部分通過設(shè)立“管理基金”，滾存用于健康支出。

詳情請(qǐng)看——

01市級(jí)統(tǒng)籌

“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、管理要求由承保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定。

02覆蓋范圍

我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均可自主選擇購買“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”，承保機(jī)構(gòu)不得以年齡、性別、職業(yè)、病史等條件限制群眾參保。

03籌資機(jī)制

結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素，科學(xué)確定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每人150元/年，后期承保機(jī)構(gòu)結(jié)合保障需求、賠付數(shù)據(jù)等因素調(diào)整。

2.保費(fèi)繳納：參保人自愿參加“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”，費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，可使用銀行卡或現(xiàn)金繳納，待省上有關(guān)文件出臺(tái)后，開通職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶及家庭共濟(jì)賬戶為本人及家庭成員繳納保費(fèi)功能。

3.參保資助：各縣（市、區(qū)）政府可對(duì)符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象予以全額資助參保繳費(fèi)，所需資金由各縣（市、區(qū)）財(cái)政保障，資助繳費(fèi)的醫(yī)療救助對(duì)象名單由相關(guān)業(yè)務(wù)部門提供。

04繳費(fèi)管理

每年10月12日至12月31日為次年三明普惠醫(yī)聯(lián)保的集中參保繳費(fèi)時(shí)間，制度運(yùn)行首年在集中參保繳費(fèi)截止期前完成參保繳費(fèi)手續(xù)的參保人員，于次年1月1日起保，保險(xiǎn)期限一年。

05保障范圍

三明普惠醫(yī)聯(lián)保產(chǎn)品是與我市“按疾病診斷相關(guān)分組”收付費(fèi)改革（簡稱C-DRG）銜接的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，能有效保障“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的整體性、協(xié)同性，保障范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等實(shí)行有效銜接、功能互補(bǔ)，主要對(duì)相關(guān)合理、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行保障，具體以當(dāng)年度產(chǎn)品正式披露信息為準(zhǔn)。

06待遇水平

1.待遇享受：（1）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的參保人員，在享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上享受“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”待遇。

（2）因欠繳保費(fèi)、中斷參保關(guān)系等原因暫停或終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，原則上不享受“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”待遇。

（3）欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)人員按規(guī)定補(bǔ)繳后、中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系人員重新續(xù)保基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，自享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后開始享受“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”待遇。

2.起付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院治療合理費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后（含大病保險(xiǎn)）“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”的起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元。其余責(zé)任的起付標(biāo)準(zhǔn)、保障責(zé)任及報(bào)銷比例如下：

3.符合條件的救助對(duì)象：在賠付比例上予以傾斜，救助對(duì)象特定既往癥人群參照健康人群的賠償比例，即責(zé)任一保障范圍內(nèi)特定既往癥人群的賠償比例按100%，責(zé)任二保障范圍內(nèi)特定既往癥人群的賠償比例按80%，其余保障內(nèi)容不變。

07政策支持

對(duì)三明普惠醫(yī)聯(lián)保的發(fā)展予以政策支持，引導(dǎo)承保機(jī)構(gòu)做好保險(xiǎn)服務(wù)，提高人民群眾的參保積極性，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系更好發(fā)揮共濟(jì)減負(fù)作用。

1.參保動(dòng)員。各縣（市、區(qū)）政府要對(duì)重點(diǎn)人員做好參保引導(dǎo)和政策支持，鼓勵(lì)職工、困難人員、在校學(xué)生參保。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、醫(yī)保部門等單位與承保機(jī)構(gòu)做好協(xié)同配合，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保征收與“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”參保共同部署、共同推進(jìn)。各縣（市、區(qū)）“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”參保率不低于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保繳交人數(shù)的20%，參保率納入對(duì)各縣（市、區(qū)）醫(yī)改工作考核。

2.信息共享。以醫(yī)保數(shù)據(jù)安全規(guī)范管理為基礎(chǔ)，對(duì)全民健康商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)保數(shù)據(jù)精算支持。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參與“一站式”結(jié)算的系統(tǒng)建設(shè)，并提供必要配合。逐步完善醫(yī)保商保直付平臺(tái)功能，在條件成熟的情況下為“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”理賠直賠“一站式”結(jié)算做好平臺(tái)支撐。

3.繳費(fèi)渠道。充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢(shì)，通過“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”微信公眾號(hào)，全面實(shí)施“網(wǎng)上參保”“掌上參保”，電子保單憑證網(wǎng)上生成，一人一單（證）。

08運(yùn)行管理

“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”實(shí)行公益運(yùn)行，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承保，經(jīng)營和運(yùn)行接受銀保監(jiān)、醫(yī)保局、金融監(jiān)管等政府部門的監(jiān)督和管理，實(shí)行自負(fù)盈虧。

1.確定承保機(jī)構(gòu)。在政府相關(guān)部門引導(dǎo)基礎(chǔ)上，由保險(xiǎn)公司自行探索，以合理機(jī)制組建共保體，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司采取共保等方式承擔(dān)。通過再保機(jī)制，分擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，分散理賠風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目可持續(xù)化經(jīng)營。銀保監(jiān)分局按相關(guān)監(jiān)管辦法進(jìn)行定期監(jiān)督和管理。

2.賠付率管控機(jī)制。“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”籌集資金除必要費(fèi)用外，在保證可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，要確保用于參保人員待遇賠付。一個(gè)承保周期內(nèi)的虧損費(fèi)用，由承保機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。年度凈利潤超過3%時(shí)，超過部分設(shè)立“管理基金”，在政府相關(guān)部門引導(dǎo)下，統(tǒng)籌用于健康支出，具體使用方案另行明確。

3.宣傳推廣。積極鼓勵(lì)各縣（市、區(qū)）工作人員注冊(cè)為“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”公益推廣員，提升產(chǎn)品關(guān)注度。

4.制定服務(wù)細(xì)則。承保機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本實(shí)施方案，出臺(tái)具體服務(wù)流程等規(guī)定。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，今年以來，“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”共賠付2207件，結(jié)算總費(fèi)用4864萬元。其中，醫(yī)保報(bào)銷3366萬元、普惠醫(yī)聯(lián)保賠付金額達(dá)923萬元，人均賠付0.56萬元，單筆最高賠付17.9萬元，醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)69.2%，含普惠醫(yī)聯(lián)保后報(bào)銷比例達(dá)88.2%、報(bào)銷比例提高了19%。

來源：三明市融媒體中心