去年開始，尤溪縣探索建立全民健康管理制度，成立福建省首家縣級疾病管理中心，實現(xiàn)對患者的閉環(huán)管理——
醫(yī)院“管得寬” 健康有保障
尤溪縣于去年開始探索建立全民健康管理制度，成立了我省首家縣級疾病管理中心。中心由疾病管理師進(jìn)行跟蹤隨訪和健康管理，實現(xiàn)對患者的閉環(huán)管理。去年10月投用后，院后累計有效隨訪7905人次，門診累計有效隨訪1835人次。今年5月，中心又將管理服務(wù)擴展至院中。截至目前，已完成管理30人、管理中385人，累計管理415人。
8套隨訪系統(tǒng)
保障患者出院不失聯(lián)
張秀春是尤溪縣總醫(yī)院疾病管理中心主任，也是最早的一批疾病管理師。在這之前，她是尤溪縣總醫(yī)院的一名外科主管護師。去年底，隨著尤溪縣總醫(yī)院疾病管理中心成立，張秀春轉(zhuǎn)崗成為一名專職疾病管理師。
每天上班后，張秀春和同事們便開始根據(jù)系統(tǒng)推送提醒，逐一電話回訪本院新近出院的患者。
“過去，醫(yī)護人員很難跟進(jìn)了解患者出院后是否按醫(yī)囑服藥、生活方式是否健康。如今，中心有8套隨訪系統(tǒng)保障出院后患者疾病管理工作。”張秀春介紹，他們的工作一方面是督導(dǎo)出院患者執(zhí)行醫(yī)生的出院醫(yī)囑，解答患者咨詢，進(jìn)行個性化健康指導(dǎo)，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性；另一方面對患者的不健康生活方式進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，雙管齊下，促進(jìn)患者康復(fù)。
52歲的老周，因高血壓、冠心病于今年5月入院治療，出院后他的檔案從院中疾病管理劃歸為院后疾病管理。
“老周有心絞痛病史，日常不愛運動，飲食偏重口味、不喜果蔬，還有30年煙齡，身體小毛病很多。并且他的用藥依從性低，常常間斷服藥，所以我們對他格外關(guān)注。”張秀春告訴記者，隨訪中，除了督促患者按時用藥、及時監(jiān)測血壓血脂、延續(xù)院中的飲食，還定期為他預(yù)約掛號復(fù)診，并根據(jù)其體能恢復(fù)情況給予運動指導(dǎo)，同時在心理精神上給予支持，消除患者的緊張焦慮心理。
“以前只知道生病了就要去醫(yī)院吃藥、打針，現(xiàn)在知道糾正不健康生活方式也能少生病、不生大病！”接到張秀春打來的隨訪電話，老周感慨不已。
6項疾病風(fēng)險
評估管理患者健康
院中疾病管理是今年5月尤溪縣總醫(yī)院剛剛投入的管理服務(wù)，每個病區(qū)都配備了1至2名病房專職疾病管理師。
“原先作為一名責(zé)任護士，我們和患者的交集可能僅限于根據(jù)醫(yī)囑換藥、護理，不會過多關(guān)注其他方面。通過院中疾病管理，我們不僅要隨時掌握患者的病情，還要根據(jù)疾病治療需求對患者開展專業(yè)的指導(dǎo)。”院中疾病管理師施燕萍告訴記者，入院評估、飲食評估、運動評估、心理評估、中醫(yī)評估、睡眠評估這6項疾病風(fēng)險評估，以及基于評估結(jié)果開出的六大處方，是管理患者健康的“殺手锏”。
“入院之初，我們會根據(jù)病人的生理指標(biāo)，從體征、飲食、運動、心理、中醫(yī)、睡眠等方面開展評估，依據(jù)評估結(jié)果制訂專門的疾病管理計劃。”施燕萍每天一上班，就對病區(qū)內(nèi)納入疾病管理的患者開展體征監(jiān)測、用藥監(jiān)督、健康宣教，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對患者的飲食、生活方式等方面給予干預(yù)。
因膽囊炎入院的小茅是施燕萍正在進(jìn)行院中疾病管理的對象。入院之初，施燕萍在對他進(jìn)行入院評估后，得知他膳食結(jié)構(gòu)明顯不均衡，之前生活方式極其不健康，不僅不吃早餐，還經(jīng)常暴飲暴食。隨后，施燕萍在院中對小茅開展飲食指導(dǎo)，監(jiān)督他按時用餐、控制飲食種類。
“我現(xiàn)在已經(jīng)充分認(rèn)識到健康飲食的重要性，會按照醫(yī)生的建議，配合治療，同時調(diào)整自己的生活習(xí)慣。”小茅笑著說。
施燕萍說，患者出院時，她還會對其開展期望值評估，并將他們的院中疾病管理檔案，通過全民健康管理系統(tǒng)移交至院后疾病管理，根據(jù)醫(yī)生建議定期開展隨訪工作。
30名專職疾病管理師
實現(xiàn)院前、院中、院后疾病管理
“小朋友挑食可不行，你上次肚子疼，就是因為不吃蔬菜，食物堆積在肚子里‘打架’造成的。”近日，在尤溪縣疾病管理中心大廳，張秀春站在健康飲食金字塔模型前，風(fēng)趣幽默地為小朋友講解飲食健康。
看到女兒在疾病管理師的引導(dǎo)下主動提出回家要吃蔬菜，家長吳小蕓欣慰不已。“疾病管理師不僅詳細(xì)詢問孩子近期的身體情況、提醒我復(fù)診時間，還幫忙預(yù)約門診醫(yī)生，服務(wù)非常貼心！”
“門診疾病管理工作，主要是針對看診未住院的病人，進(jìn)行就醫(yī)行為管理及就醫(yī)幫扶服務(wù)。我們秉承的理念是‘不該來的不能來，該來的必須來’。”尤溪縣總醫(yī)院副院長林長國介紹，目前疾病管理包含院前、院中和院后三個方面，疾病管理中心配置6名疾病管理師，各病區(qū)配置1~2名、門診配置2名，共30名專職疾病管理師。
“我們的終極目標(biāo)是：實現(xiàn)院前、院中、院后一體化健康與疾病管理。院前開展健康風(fēng)險評估與風(fēng)險管理，院中?？圃\療外開展六大處方綜合疾病管理及學(xué)科群會診和相關(guān)檢查，院后開展‘三師一患’（?？漆t(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師、疾病管理師和患者）持續(xù)疾病管理。”林長國介紹說，要成為一名疾病管理師要具備兩個條件：一是必須臨床一線工作10年以上，取得中級以上職稱并有較強溝通能力；二要完成10期專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證。（ 記者 方煒杭 通訊員 吳振湖 羅姮）
