10月21日，臺鐵普悠瑪列車翻覆，釀18死重大事故。（圖片來源：臺灣“中時電子報”）
據臺灣“中時電子報”報道，臺當局“行政院”下周一（26日）即將公布普悠瑪事故初步原因。調查小組發(fā)現(xiàn)，人為加上機械的綜合性因素，至少有5個關卡可以避免18死的翻車事故，但一關接一關都失守，才釀成悲劇。
臺“1021鐵路事故行政調查小組”采用“故障樹”及“奶酪理論”進行分析。小組召集人吳澤成稱，“故障樹”是分析找出事故發(fā)生的原因，而“奶酪理論”則是歸納數(shù)種與翻車故有關的原因，當數(shù)種原因像是奶酪孔洞同時被貫穿時，就會發(fā)生問題。
吳澤成稱，這些原因有人員、機械及組織面，都與翻車事故有關，任何一個因素只要發(fā)揮功能都可以遏阻事件發(fā)生。舉例來說，列車主風泵故障，造成司機沿路處理；以致到武荖坑橋應減速而未減速；ATP（列車自動保護系統(tǒng)）若有作用也可以發(fā)揮功能，但偏偏又被關掉；遠端監(jiān)控系統(tǒng)若有作用，車輛調度中心也會發(fā)現(xiàn)，偏偏監(jiān)控系統(tǒng)又沒有做好；司機求助故障排除，又沒有獲得支援。吳澤成說，其中任何一關只要發(fā)揮功能，悲劇就可以避免，在“奶酪理論”中，等于每一關都被穿過。
