臺(tái)海網(wǎng)7月5日訊 據(jù)廈門晚報(bào)報(bào)道 記者上午從市醫(yī)保局獲悉，我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)出新規(guī)，《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)管理辦法》從2018醫(yī)保年度正式執(zhí)行。
該辦法首次引入“醫(yī)保誠信評(píng)級(jí)”概念，采用線上線下考評(píng)方式，通過60多項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保誠信等級(jí)。誠信等級(jí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月預(yù)撥付醫(yī)保費(fèi)用掛鉤，違規(guī)情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將被中止、取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
該辦法涉及我市716家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及380余萬參保人群。
該辦法通過 “互聯(lián)網(wǎng)+”及醫(yī)保、醫(yī)療大數(shù)據(jù)采集和分析賦能定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)，并增加醫(yī)保誠信評(píng)級(jí)激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管貫穿醫(yī)療服務(wù)的全過程。這標(biāo)志著醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理邁入科學(xué)化、智能化、精細(xì)化的新時(shí)代。
相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，考核評(píng)價(jià)體系除了控制醫(yī)保基金的不合理支出、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還保障參保人員的合法權(quán)益，提升群眾就醫(yī)的獲得感和安全感。
▼如何賞罰
分4級(jí)
等級(jí)越高預(yù)撥付比例越高
制圖/劉哲姝
誠信等級(jí)越高，除了預(yù)撥付比例越高之外，還可優(yōu)先作為全國、全省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推薦機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保年度內(nèi)因違反醫(yī)保、價(jià)格政策法規(guī)或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等規(guī)定，被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫緩預(yù)撥付、中斷連線或暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議累計(jì)2次及以上的，該年度醫(yī)保誠信等級(jí)直接調(diào)降為B級(jí)。被評(píng)為B級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將被醫(yī)保部門列為重點(diǎn)管理對象。
如有嚴(yán)重違規(guī)行為，或受到相關(guān)部門處理以及在考核評(píng)價(jià)時(shí)有弄虛作假等行為的，降低等級(jí)甚至取消評(píng)定資格，情節(jié)特別嚴(yán)重的，中止、取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
▼如何考核
分5類
線上線下分別考核
我市行政區(qū)域內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)皆列為考評(píng)對象。線上考核分五類進(jìn)行評(píng)分，分別為三級(jí)綜合醫(yī)院、二級(jí)綜合醫(yī)院、一級(jí)及以下綜合醫(yī)院、門診部、專科醫(yī)院。其中，?？漆t(yī)院的對比范圍為同等級(jí)綜合醫(yī)院的對應(yīng)科室。
考核通過線上考核（即“計(jì)算機(jī)考核”）、線下考核（即“人工考核”）雙管齊下，其中，線上考核評(píng)價(jià)指標(biāo)分有住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)和無住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩類，有住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核項(xiàng)目包括門診費(fèi)用管理、住院費(fèi)用管理、參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保綜合管理、信息化管理、分級(jí)診療管理七類45項(xiàng)指標(biāo)；無住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核項(xiàng)目包括門診費(fèi)用管理、參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保綜合管理、信息化管理、分級(jí)診療管理六類28項(xiàng)指標(biāo)。線下考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)保管理、綜合服務(wù)、住院管理、藥械管理、特殊用藥備案、費(fèi)用結(jié)算六類20項(xiàng)。
考核總分100分（線上占70%，線下占30%），線上指標(biāo)按月考核，線下指標(biāo)按年考核，分?jǐn)?shù)依據(jù)醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行等情況評(píng)定計(jì)分。
