首次引入“醫(yī)保規(guī)劃”概念和措施

　　本次新政，首次提到了“醫(yī)保規(guī)劃”。目前，廈門的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分布不均，有的區(qū)域較為集中，有的區(qū)域又?jǐn)?shù)量偏少。

　　新政施行后，醫(yī)保部門將對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局、參保人群需求、基金支撐能力和業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力進(jìn)行評估，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立專家咨詢委員會，對本市醫(yī)保基金運(yùn)行情況進(jìn)行分析，提出定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃建議。

　　未來，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃將以保障參保人公平可及、方便參保人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為原則，統(tǒng)籌考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)半徑、定點(diǎn)布局、參保覆蓋面、參保人就醫(yī)購藥需求，以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力等因素制定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)，或被“退出”

　　去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做美容、養(yǎng)生、保健，這些明明都是非醫(yī)保項(xiàng)目，卻被一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)納入基本醫(yī)療保險基金支付；還有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在超范圍診療、盜用冒用空刷社?？ǖ冗`規(guī)行為，新的管理辦法都予以重點(diǎn)打擊。

　　導(dǎo)報記者注意到，新政明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)22種限期整改的情形和10種解除定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的情形。例如，被注銷、吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的，連續(xù)12個月內(nèi)因違規(guī)被限期整改累計達(dá)3次的，連續(xù)12個月內(nèi)違規(guī)金額達(dá)該機(jī)構(gòu)刷卡額40%的，都將予以解除服務(wù)協(xié)議。

　　也就是說，新政對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的“誠信”提出更高要求，建立了動態(tài)調(diào)整及退出機(jī)制，加強(qiáng)服務(wù)協(xié)議的日常管理與考核。

醫(yī)保服務(wù)人員將建立誠信檔案

　　醫(yī)保服務(wù)人員，是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中為參保人提供醫(yī)保服務(wù)的從業(yè)人員，包括衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)保管理人員、收費(fèi)人員等。

　　本次新政，提出對醫(yī)保服務(wù)人員建立誠信檔案和“黑名單”制度。在一個信用記分周期內(nèi)（當(dāng)年7月1日至次年6月30日），每名醫(yī)保服務(wù)人員有12分的信用分。

　　在一個記分周期內(nèi)，每記1分，則暫停其醫(yī)保服務(wù)權(quán)限1個月；被暫停醫(yī)保服務(wù)權(quán)限期滿，可由其本人向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)并考試合格后，才能恢復(fù)其醫(yī)保服務(wù)資格。

　　導(dǎo)報記者注意到，醫(yī)保服務(wù)人員發(fā)生22種違規(guī)行為，都將被信用記分。因相同違規(guī)行為被再次處理的，可在規(guī)定分值的基礎(chǔ)上翻倍記分。

　　在同一記分周期內(nèi)，醫(yī)保服務(wù)人員在本市范圍內(nèi)變更服務(wù)單位的，原所記分值帶入新服務(wù)單位。

　　累計兩次在記分周期內(nèi)被計滿12分的，或因違反醫(yī)保法律法規(guī)被追究刑事責(zé)任的，不得再成為本市醫(yī)保服務(wù)人員，并納入“黑名單”。