一樁長達(dá)兩年的重大疾病團(tuán)伙騙保案浮出水面。
近日，安徽省亳州市譙城區(qū)人民法院公開審判了一起作案時(shí)間長達(dá)兩年的系列重大疾病保險(xiǎn)詐騙案件。據(jù)了解，該案件涉及12家保險(xiǎn)公司的47張人身險(xiǎn)保單，僅重疾涉案保額近800萬元。券商中國記者多日跟蹤調(diào)查，了解到該騙保案從操作手法到案發(fā)等全鏈條細(xì)節(jié)。
高度雷同的重疾賠案
“又一個(gè)！”2020年下半年，接到一份理賠報(bào)案時(shí)，一家保險(xiǎn)公司理賠員心里直犯嘀咕。
在此前的同業(yè)交流中，保險(xiǎn)公司理賠人員發(fā)現(xiàn)，一段時(shí)間以來，以“急性心肌梗塞”為由申請(qǐng)重大疾病理賠的案件明顯增加，而且，其中一些報(bào)案人存在高度雷同的行為。
雷同細(xì)節(jié)包括：同樣的醫(yī)院，同樣的醫(yī)生簽名，重復(fù)出現(xiàn)的手機(jī)號(hào)碼，都擁有多份保單，不少人曾在2019年購買過年繳幾百元的線上消費(fèi)型重大疾病保險(xiǎn)……
理賠人員還發(fā)現(xiàn)，在保險(xiǎn)公司的理賠調(diào)查中，一些人對(duì)投保細(xì)節(jié)，例如投保手機(jī)號(hào)，投保人名字，繳費(fèi)銀行卡等說不清楚。在一家保險(xiǎn)公司進(jìn)行面訪時(shí)，一位被保險(xiǎn)人對(duì)自己的住院細(xì)節(jié)，例如醫(yī)生性別、入院流程均含糊其辭，難以說清。
一些被保險(xiǎn)人還會(huì)拒絕保險(xiǎn)公司面訪調(diào)查。一旦保險(xiǎn)公司啟動(dòng)理賠調(diào)查，有些人又會(huì)撤回理賠或者退保。
例如，一名被保險(xiǎn)人被診斷為“急性心梗”后，向多家保險(xiǎn)公司報(bào)案或提出了理賠申請(qǐng)。但當(dāng)其中一家公司啟動(dòng)理賠調(diào)查后，其撤銷了理賠報(bào)案，又向其他保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。
幾乎同一時(shí)期，另一名被保險(xiǎn)人同樣以“急性心梗”為由向多家保險(xiǎn)公司報(bào)案或提出理賠申請(qǐng)。但當(dāng)保險(xiǎn)公司調(diào)查過程中要求面見時(shí)，其進(jìn)行了退保，轉(zhuǎn)而向其他保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。而當(dāng)另一家保險(xiǎn)公司要求面訪時(shí)，該人員又將該保險(xiǎn)退保。
行業(yè)排查發(fā)現(xiàn)諸多疑點(diǎn)
過者皆留痕，這些異常引起了安徽保險(xiǎn)行業(yè)人士的重視。
據(jù)安徽保協(xié)最新發(fā)布，早在2020年7月，瑞華健康保險(xiǎn)公司在一起涉及明某的理賠案件中發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，委托大童公估前往亳州市進(jìn)行調(diào)查。
在調(diào)查過程中，大童公估調(diào)查員想起近半年連續(xù)接到過多家保險(xiǎn)公司委托的亳州急性心梗重疾案件調(diào)查任務(wù)，就診醫(yī)院都是同一家。調(diào)查員仔細(xì)比對(duì)此類調(diào)查案件材料后，發(fā)現(xiàn)所有案件在“就診醫(yī)院”、“就診病區(qū)”、“疾病類別”、“住院流程”、“觀察期后立即出險(xiǎn)”等方面存在高度雷同。
為進(jìn)一步擴(kuò)大線索篩查范圍，大童公估向安徽保協(xié)報(bào)案。安徽保協(xié)迅速組織轄內(nèi)壽險(xiǎn)公司進(jìn)行排查，與此同時(shí)，安徽保協(xié)接收到195條由亳州市譙城區(qū)醫(yī)保局發(fā)來的某醫(yī)院近10年來神經(jīng)內(nèi)科確診的心肌梗死病人數(shù)據(jù)。
通過對(duì)信息進(jìn)一步核查比對(duì)，發(fā)現(xiàn)了諸多疑點(diǎn)，例如：更多的重復(fù)電話號(hào)碼、重復(fù)地址出現(xiàn)；個(gè)別案件在A家公司申請(qǐng)理賠的同時(shí)，被保險(xiǎn)人為對(duì)抗面訪，將B公司的保單退保或撤案；明某冒充被保險(xiǎn)人接聽理賠電訪電話等等，團(tuán)伙騙保的疑點(diǎn)逐步上升。
此后經(jīng)過再次風(fēng)險(xiǎn)排查，共發(fā)現(xiàn)10名已經(jīng)因?yàn)?ldquo;急性心肌梗塞”出險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，而這些人員的就診地點(diǎn)無一例外，都是明某所在醫(yī)院。
根據(jù)程序，安徽銀保監(jiān)局將此案移交安徽省公安廳經(jīng)偵總隊(duì)，由經(jīng)偵總隊(duì)云端下發(fā)至亳州市經(jīng)偵支隊(duì)偵辦。
醫(yī)患勾結(jié)東窗事發(fā)
明某是當(dāng)?shù)匾会t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，不到40歲，也是這起騙保案的關(guān)鍵人物之一。
偵查證實(shí)，諸多巧合并不簡單。經(jīng)過層層抽絲剝繭，一起內(nèi)外勾結(jié)，以虛構(gòu)保險(xiǎn)事故騙取保險(xiǎn)理賠金的系列保險(xiǎn)詐騙案件浮出水面。
據(jù)安徽保協(xié)公布，明某趁職務(wù)之便，利用自己科室的病人或親戚朋友住院，在住院期間，虛構(gòu)病人患有急性心肌梗死的狀況，偽造虛假病例向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)理賠，經(jīng)偵查，已發(fā)現(xiàn)該團(tuán)伙作案7起，單件案值最高達(dá)68萬元。
今年10月，安徽省亳州市譙城區(qū)人民檢查院正式向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鸸V。
券商中國記者在調(diào)查中獲得了亳州市譙城區(qū)人民檢查院起訴書等相關(guān)材料，其中詳細(xì)記載了這起案件的諸多細(xì)節(jié)和騙保手法。
2020年3月，朱某經(jīng)李某介紹到明某所在科室病區(qū)住院。住院期間，明某虛構(gòu)朱某有急性心肌梗死的癥狀，安排其他人的母親冒充朱某做冠狀動(dòng)脈 CTA檢查，朱某最后確診患有急性心肌梗死。
確診后，朱某很快辦理出院手續(xù)，利用其確診急性心肌梗死的病歷向三家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)理賠，最后成功騙取保險(xiǎn)理賠款68萬元;朱某還向支付寶公司申請(qǐng)互相理賠，成功騙取互助金10萬元。
據(jù)明某后來供述，李某相當(dāng)于是一個(gè)中間介紹人的角色，這些人本來也有一點(diǎn)病，李某介紹這些人的目的是通過他讓這些病人獲得保險(xiǎn)理賠。
例如朱某患有腦梗死、冠心病，病情一般，胸口反復(fù)疼不能完全符合心梗的典型表現(xiàn)。其在會(huì)診時(shí)把朱某的癥狀描述為胸悶、胸疼、伴出汗，加了個(gè)出汗，這樣會(huì)診時(shí)就會(huì)出一個(gè)考慮腦梗死后繼急性心肌梗死的意見。
除了李某介紹，明某也會(huì)幫親友騙保。2020年6月，被保險(xiǎn)人石某在明某的安排下獲得急性心肌梗死確診，后者隨后用該病歷向五家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)理賠，成功騙取其中兩家公司34.32萬元。
通過以上種種方式虛構(gòu)病人患有急性心肌梗死，相關(guān)人員在長達(dá)兩年的時(shí)間里通過虛假病例實(shí)施多次騙保。據(jù)安徽保協(xié)最新通報(bào)，這是一起作案時(shí)間長達(dá)兩年的重大疾病騙保團(tuán)伙，涉及包括中國人壽、平安人壽、太平洋人壽在內(nèi)的12家保險(xiǎn)公司，共計(jì)47張人身險(xiǎn)保單，僅重疾涉案保額近800萬元，在案件破獲前，保險(xiǎn)公司已經(jīng)賠付300萬元。
詐騙團(tuán)伙主犯獲刑十年
2021年11月10日，安徽省亳州市譙城區(qū)人民法院對(duì)相關(guān)案件進(jìn)行了公開審判。據(jù)法院查明，被告人明某、朱某進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，數(shù)額特別巨大，行為已構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。
根據(jù)一審判決，被告人明某犯保險(xiǎn)詐騙罪，判處有期徒刑九年六個(gè)月，并處罰金人民幣十萬元；被告人朱某犯保險(xiǎn)詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬元。
守住底線，莫讓騙保害人害己
企圖通過騙保瞞天過海獲取不法之財(cái)，最終卻是害人害己——安徽亳州騙保案揭示出一個(gè)淺顯的道理：守住底線，不義之財(cái)不可取。
近年來，騙保行為屢禁不止，騙保方法層出不窮。不僅商業(yè)保險(xiǎn)方面，養(yǎng)老基金、醫(yī)?；鹨膊环︱_保案。為了套取保險(xiǎn)金，曾出現(xiàn)過一年理賠42次、半個(gè)村子的人腦中風(fēng)等異常案例。醫(yī)保方面，數(shù)據(jù)顯示，僅2020年，全國公安機(jī)關(guān)就偵辦醫(yī)保詐騙犯罪案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)保基金逾4億元。
騙保案之所以頻發(fā)，與個(gè)別人認(rèn)知偏差、底線意識(shí)不強(qiáng)不無關(guān)系。個(gè)別人從醫(yī)保或商業(yè)保險(xiǎn)中看到了不勞而獲、一夜暴富的所謂“機(jī)會(huì)”，不吃不快，甚至不惜以身犯險(xiǎn)。
當(dāng)然，這樣的人畢竟是少數(shù)。在安徽亳州騙保案中，就有人員不為利益所動(dòng)，果斷拒絕了騙保人員的利益誘惑。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，商業(yè)保險(xiǎn)資金也是民眾的“救急錢”。無論是醫(yī)保，還是商保，騙保帶來的危害都是巨大的。從商業(yè)保險(xiǎn)來看，各類騙保案間接推高了保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格，侵害了消費(fèi)者利益，也破壞了市場(chǎng)秩序。有人估算，保險(xiǎn)欺詐的存在，導(dǎo)致保費(fèi)貴了10%~20%。
保險(xiǎn)欺詐不光帶來經(jīng)濟(jì)損失，一些重大騙保案的涉案人員往往還要承擔(dān)刑事責(zé)任。保險(xiǎn)是彌補(bǔ)意外事故損失和提供經(jīng)濟(jì)保障的一種有效的渠道，但是通過虛構(gòu)保險(xiǎn)事故，夸大保險(xiǎn)損失，獲取理賠金的行為則屬于犯罪行為。
《刑法》規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老金、工傷、失業(yè)等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于詐騙公私財(cái)物的行為。詐騙公私財(cái)物數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，最高可處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)?！缎谭ā芬矊ｉT設(shè)置了保險(xiǎn)詐騙罪，包含投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金等五種情形。
實(shí)際上，無論是社?；稹⑨t(yī)?；疬€是商業(yè)保險(xiǎn)，都有嚴(yán)格的運(yùn)營管理流程和系列防欺詐手段。由于騙保案頻發(fā)，近年來監(jiān)管部門針對(duì)騙保行為的打擊力度空前，全國多地都啟動(dòng)了打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。抱著僥幸心理企圖通過騙保一夜暴富，最終只會(huì)害人害己。
當(dāng)然，解決騙保問題，還需要多個(gè)部門的協(xié)調(diào)合作，包括進(jìn)一步完善法律制度、加強(qiáng)部門合作、利用科技和大數(shù)據(jù)完善反欺詐系統(tǒng)、加強(qiáng)保險(xiǎn)知識(shí)普及教育等，共同推動(dòng)防范騙保工作全覆蓋、常態(tài)化，嚴(yán)防各類社保基金、商保資金成為騙保者眼中“唐僧肉”。（來源： 證券時(shí)報(bào)·券商中國 作者： 熊菲）
