而幾乎同一時(shí)期，中國(guó)則在加速改善和提高公眾的醫(yī)療衛(wèi)生保障水平。盡管以往在這方面的保障遠(yuǎn)不及歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，但目前相關(guān)政府部門的積極態(tài)度已經(jīng)讓公眾看到了更多曙光。
減輕“大病”費(fèi)用負(fù)擔(dān) 8月30日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部、民政部和保監(jiān)會(huì)六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)，提出在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人員因患大病而發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予保障，實(shí)際支付比例不低于對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的50%，并且原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例也越高。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心研究員閻建軍接受《國(guó)際金融報(bào)》記者采訪時(shí)表示：“從2009年新醫(yī)改開始，我國(guó)就在醫(yī)療保險(xiǎn)方面探索新方案。2009年的新醫(yī)改是著重醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，三年來約有13億人參保，覆蓋率已達(dá)到95%。這一次城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的保險(xiǎn)對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人，著重解決的是保障程度不足的問題?！?
官方數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。
“此次城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是指在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后的再保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸?！笔锥冀?jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心主任庹國(guó)柱說。
高調(diào)引入商業(yè)保險(xiǎn)
與以往不同的是，商業(yè)保險(xiǎn)的地位在這次的新政策中得以明顯提升。
閻建軍將這次的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)理解為一種“強(qiáng)制私營(yíng)健康保險(xiǎn)”，既不同于政府醫(yī)保也有別于純粹的商業(yè)保險(xiǎn)。
“這次是由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承建，與一般商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品不同。首先，競(jìng)標(biāo)承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不允許拒保，其次，在具體的費(fèi)率、保障程度和范圍等方面，政府是占有主導(dǎo)地位的。”閻建軍分析稱。
《指導(dǎo)意見》要求，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。
不過，商業(yè)保險(xiǎn)公司在這一領(lǐng)域地位的提升，卻并沒有興起大的波瀾。幾家上市保險(xiǎn)公司的股價(jià)也并未在這一時(shí)期有驚人表現(xiàn)。
一位證券分析師昨日在接受本報(bào)記者采訪時(shí)便直言，應(yīng)理性對(duì)待新政策。首先要看，到底這一政策對(duì)保險(xiǎn)公司的業(yè)績(jī)能改善多少，其次要看它對(duì)股價(jià)的影響能持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間。“應(yīng)該以一種非壽險(xiǎn)的思維來看待，這就意味著，對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，這更多是一種短期業(yè)務(wù)。”
值得注意的是，對(duì)于保費(fèi)的確定，外界也很關(guān)注，有人認(rèn)為目前缺乏精算數(shù)據(jù)的支撐。庹國(guó)柱指出，國(guó)家六部委在推出“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”政策之前，做過超過1億人的基本狀況調(diào)查，這對(duì)于承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言是一個(gè)龐大的可利用的數(shù)據(jù)庫，保險(xiǎn)公司在精算上不僅不會(huì)增加困難，甚至反而更方便。
監(jiān)督機(jī)制很關(guān)鍵
隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，醫(yī)院收費(fèi)已成為全民關(guān)注的熱點(diǎn)，醫(yī)院名目繁多的收費(fèi)中，除了眾所周知的藥品加價(jià)高之外，還可能會(huì)存在吃“醫(yī)?！钡募俨‖F(xiàn)象或其他違規(guī)操作，之所以如此，醫(yī)院缺乏有力的市場(chǎng)監(jiān)督是原因之一。
閻建軍認(rèn)為，這一新政策旨在引入管理式醫(yī)療機(jī)制(managed care)通過激勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去監(jiān)督醫(yī)院，進(jìn)而有利于解決“過度醫(yī)療”的弊端，約束不合理的診療行為。這也是“強(qiáng)制私營(yíng)健康保險(xiǎn)”在歐美國(guó)家正在興起的原因。
對(duì)于“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”的發(fā)展前景，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)系副教授，農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長(zhǎng)李文中接受記者采訪時(shí)分析指出，從人口老齡化趨勢(shì)來看，商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)前景比較廣闊，因?yàn)橹袊?guó)人口老齡化世界第一，但是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)從世界范圍來看，風(fēng)險(xiǎn)控制的難度還很大，這給保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)帶來更多挑戰(zhàn)，且政府采用招標(biāo)的方式，可能對(duì)他們未來的壓力會(huì)更大一些。
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“平安范式”助推大病保險(xiǎn)
平安養(yǎng)老自2000年始，積極參與城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，開創(chuàng)獨(dú)特的“平安范式”，累計(jì)服務(wù)約3000萬人次，為推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)發(fā)揮了積極的作用。
“平安范式”是指政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和一站式即時(shí)結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病保險(xiǎn)管理和服務(wù)，有效緩解了當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的問題。
此外，平安養(yǎng)老還依托集團(tuán)綜合金融后援集中的力量，通過“前端合署辦公，后端集中運(yùn)作”的服務(wù)模式，一方面，利用醫(yī)保中心統(tǒng)一的服務(wù)平臺(tái)開展合署辦公，避免參保群眾來回奔波，為參保群眾提供現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高服務(wù)時(shí)效；一方面加強(qiáng)與醫(yī)保中心溝通，推動(dòng)實(shí)施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式。
另悉，平安養(yǎng)老將在現(xiàn)有“平安范式”基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)有服務(wù)基礎(chǔ)上積極研究創(chuàng)新服務(wù)模式，進(jìn)一步加強(qiáng)專業(yè)運(yùn)作能力和提升服務(wù)水平。未來，還將主動(dòng)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)能力，共同推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展及多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建。
