臺(tái)海網(wǎng)11月1日訊 據(jù)福建日?qǐng)?bào)APP-新福建報(bào)道 福建省醫(yī)保局近日通報(bào)11起醫(yī)保基金違法違規(guī)案例。記者獲悉，這些案例主要涉及非醫(yī)保藥品串換藥品、超執(zhí)業(yè)范圍開展診療服務(wù)、重復(fù)收取費(fèi)用、盜用他人醫(yī)保卡盜刷醫(yī)?；?、非醫(yī)保病種騙取醫(yī)?；稹⑦^度治療等違法違規(guī)行為。
一、福清市江鏡鎮(zhèn)城坂村衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人何某某在村所his系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據(jù)患者就診情況，將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材和非醫(yī)保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換。2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫(yī)?；鸸?2.3萬元。福州市醫(yī)保部門根據(jù)《福州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，追回被騙醫(yī)保基金12.3萬元，給予福清市江鏡鎮(zhèn)城坂村衛(wèi)生所解除服務(wù)協(xié)議、法定代表人何某某移送公安部門處理。
二、2014年至2018年，上杭縣中醫(yī)院章某蓉利用擔(dān)任門診收費(fèi)員的職務(wù)便利，多次使用該院病人游某華的醫(yī)保卡為親戚、朋友及現(xiàn)金結(jié)算的患者進(jìn)行結(jié)算，先后騙取醫(yī)?；?1萬。2019年6月14日，醫(yī)保部門追回章某蓉套取的醫(yī)?；?1萬，并將該案件移送市紀(jì)委監(jiān)委處理。
三、廈門同安東海門診部超執(zhí)業(yè)范圍開展生化類、免疫類檢驗(yàn)項(xiàng)目，超等級(jí)開展宮頸息肉切除術(shù)等項(xiàng)目，內(nèi)科醫(yī)師跨科進(jìn)行中醫(yī)治療及放射科操作，口腔科違規(guī)從事診療，涉及違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用52.74萬。廈門市醫(yī)保中心依照規(guī)定對(duì)該院中斷醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入，暫?；痤A(yù)撥付。所涉不合理醫(yī)保費(fèi)用處罰計(jì)52.74萬不予結(jié)算。該門診部?jī)?nèi)科醫(yī)生何某某存在超服務(wù)范圍提供醫(yī)療服務(wù)的違規(guī)行為，根據(jù)規(guī)定，給予醫(yī)保處罰記7分。
四、連城縣童某某喝酒時(shí)與他人發(fā)生口角受傷，就診時(shí)卻以自己不慎摔倒入院，隱瞞外傷真實(shí)原因，納入醫(yī)保補(bǔ)償范圍。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查核實(shí)，童某某存在不應(yīng)由醫(yī)保支付卻報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用的騙保行為，立即追回其就診于龍巖市第二醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷金額12521.4元，同時(shí)將該案件移送公安部門處理。
五、漳浦銳光醫(yī)院通過編碼套用收費(fèi)、分解收費(fèi)和過度治療、不合理診療行為，涉及不合理醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)145553.04元。漳州市醫(yī)保部門根據(jù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定，追回和拒付上述違規(guī)費(fèi)用，并督促該院進(jìn)行全面整改。
六、泉州鯉城嘉應(yīng)醫(yī)院多收床位費(fèi)、住院診查費(fèi)、套用其他項(xiàng)目收費(fèi)，涉及醫(yī)保違規(guī)基金50560.7元，其中中藥熏蒸治療確認(rèn)單、每日康復(fù)治療確認(rèn)單缺失等不規(guī)范問題，涉及違規(guī)金額481元。泉州市醫(yī)保部門依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回醫(yī)保違規(guī)資金50560.7元，并對(duì)治療確認(rèn)單缺失等問題收取3倍違約金共1443元；約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，按照“三函兩牌”管理規(guī)定，發(fā)放“黃牌”以示警戒。同時(shí)對(duì)涉及衛(wèi)健等部門管理的問題進(jìn)行移交處理。
七、平潭精神病防治院對(duì)長(zhǎng)期住院病人辦理出入院結(jié)轉(zhuǎn)前后重復(fù)進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)和攻擊風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)檢查，涉及違規(guī)金額19341元；超聲科醫(yī)師未經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)部門注冊(cè)，開展超聲檢查等情況，涉及醫(yī)保違規(guī)基金118182.40元。平潭醫(yī)保部門依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回醫(yī)保違規(guī)資金137523.4元；約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，責(zé)令其對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行限期整改。
八、福安市參保人員繆某，2018年因交通事故兩次在閩東醫(yī)院住院就診，以摔傷為由申報(bào)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)交通事故及第三方責(zé)任隱諱不提，共報(bào)銷醫(yī)?；?2240.13元。2019年8月7日，福安市醫(yī)保管理部收到羅源縣人民法院《關(guān)于繆某交通事故的判決書》和《收回醫(yī)保統(tǒng)籌基金的建議函》。羅源縣人民法院判定繆某此次受傷屬交通事故，存在第三方責(zé)任，不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，建議收回不當(dāng)獲得的醫(yī)保統(tǒng)籌基金32240.13元。福安市醫(yī)保管理部立即啟動(dòng)追償程序，于2019年8月29日追回醫(yī)?；?2240.13元。鑒于參保人繆某隱瞞交通事故外傷事實(shí)，其行為已涉嫌欺詐騙保，福安市醫(yī)保管理部已移送公安部門。
九、永安宏泰中醫(yī)門診部、建南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、后溪洋社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站、仁濟(jì)西醫(yī)內(nèi)科門診部、新安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、將軍山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、馬鞍社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站、五四社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、南門中醫(yī)門診部等9家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將非藥品或非中藥飲片變換成中藥飲片結(jié)算，無中醫(yī)診斷或癥型濫開中藥處方，共涉及違規(guī)金額65萬元。三明市醫(yī)保部門按各涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及的金額，予以3倍追繳，共計(jì)195萬，暫停各涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片結(jié)算業(yè)務(wù)三個(gè)月，要求進(jìn)行整改，并暫停違規(guī)醫(yī)生的醫(yī)保處方權(quán)3個(gè)月。
十、莆田民族醫(yī)院通過贈(zèng)送小禮物、免費(fèi)食宿等方式誘導(dǎo)參保人到院體檢，通過降低入院指征收治病人住院。莆田市醫(yī)保部門查實(shí)該院以上違規(guī)問題，扣回該院違規(guī)醫(yī)?；?6223.21元，并扣減6%的醫(yī)保服務(wù)保證金，同時(shí)按規(guī)定暫停該院醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議七個(gè)月。
十一、南平華廈眼科醫(yī)院存在編碼套用收費(fèi)、過度檢查、過度治療及重復(fù)收費(fèi)等行為，涉及不合理醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)265758.10元。南平市醫(yī)保部門根據(jù)服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)?；?65758.10元，并督促該院進(jìn)行全面整改。
（福建日?qǐng)?bào)記者 張靜雯）
