臺海網(wǎng)3月14日訊 據(jù)寧德網(wǎng)報道，福安女子繆某在明知自己患上乳頭癌后，為自己買了一份重大疾病保險。然而，繆某在買保險的時候，隱瞞了自己患病的事實。為此，繆某所投保的保險公司以此為由拒絕理賠。昨日，記者從福安市法院獲悉，該院近日以調(diào)解方式審結(jié)這起人身保險合同糾紛案。

患病后買保險

記者從福安市法院了解到，2014年3月，女子繆某在福安閩東醫(yī)院接受超聲檢查時，被醫(yī)院檢查出乳腺有不明腫塊。同年4月，原告余某向被告中國人壽保險股份有限公司福安市支公司購買了一份“國壽康寧終身重大疾病保險”，其中余某為投保人、繆某為受益人。

在保險合同中，原告余某在受益人是否患有不得投保疾病及有關(guān)病史選項中，選擇“無”的選項。合同簽訂后，原告余某交了一年保費后，又按約續(xù)交了第二年的保費。

其間，原告繆某于2015年7月被查出甲狀腺乳頭癌，并于同年7月21日至7月27日在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院手術(shù)治療，花費醫(yī)療費1.79萬元。

此后，原告向被告申請理賠時，被告知拒絕賠付并解除雙方間的保險合同。原告索賠未果，遂訴請法院判令被告支付保險理賠金6萬元。

退還保費但不予保險賠償

福安市法院審理后認為，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條的規(guī)定，投保人故意或因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。

法院認為，一方面，本案原告繆某在投保前一個月內(nèi)被查出乳腺不明腫塊，但原告余某卻在簽訂保險合同時，隱瞞該應(yīng)當告知事項，依法被告有權(quán)解除雙方之間的保險合同。

另一方面，投保人投保時，繆某尚未被確診為保險事故病情，且投保人亦繳納了兩年的保費，可以認定投保人系屬重大過失未履行如實告知義務(wù)。

為此，承辦法官動員雙方當事人進行多方調(diào)解。最終，在法官的耐心調(diào)解下，雙方達成退還保費但不予保險賠償?shù)膮f(xié)議。

【法律依據(jù)】

《中華人民共和國保險法》第十六條：“投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。”

◆ 事實上，投保前，如果能如實告知自己的身體狀況，保險公司核查后，除了拒保，還是有另外兩種可能的：

1、加費承保：增加某項保障項目的保費；

2、將既有疾病作為除外責任等形式予以承保；

◆ 當然，還有一種情況，客戶投保時并不知道自己已患病，因為有些疾病的潛伏期較長！這就屬于無意識帶病投保。

《保險法》在“不可抗辯條款”中規(guī)定,“投保人兩年內(nèi)由于未盡如實告知義務(wù),隱瞞或者瞞報了足以影響保險公司承保的相關(guān)事項,保險公司可不予履行保險責任的賠付,兩年后則不可以因未如實告知而拒絕賠付。”意思就是，若兩年內(nèi),病情表現(xiàn)出來并開始惡化,最后導(dǎo)致需要賠付。保險公司知情后,有權(quán)將合同解除。如果投保滿了兩年,保險公司基本不會因為當初沒有發(fā)現(xiàn)病史而拒賠。

◆ 不過，如果是主觀故意、惡意騙保，情況就不一樣了！要知道，保險公司早已和醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，可以調(diào)出幾年前，十年前甚至更早的就診情況！一旦發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的明確醫(yī)療記錄，即便投保超過兩年,保險公司仍可能將醫(yī)療記錄作為證據(jù)而拒絕賠付。