
另外,為確保行車安全監(jiān)控運(yùn)作沒有問題,這周會邀請臺鐵局說明普悠瑪ATP隔離開關(guān)與遠(yuǎn)程監(jiān)視系統(tǒng)接線后,相關(guān)改進(jìn)措施的運(yùn)作情況。
調(diào)查小組:至少5關(guān)卡全失守釀禍
調(diào)查小組發(fā)現(xiàn),至少有5道保障安全的關(guān)卡可以避免事故發(fā)生,但人為疏失加上機(jī)械等綜合性因素,使這些保命的關(guān)卡一一失守,導(dǎo)致了最后悲劇的發(fā)生。
調(diào)查小組采用“故障樹”和“干酪理論”對普悠瑪列車事故原因進(jìn)行分析。小組召集人吳澤成表示,“故障樹”是分析找出事故發(fā)生的原因,而“干酪理論”則是歸納數(shù)種與事故有關(guān)的原因,當(dāng)數(shù)種原因像是干酪孔洞同時被貫穿時,就會發(fā)生問題。

吳澤成說,人為、機(jī)械、及組織控制等原因都與事故發(fā)生有關(guān),本來任何一個環(huán)節(jié)只要發(fā)揮功能,都可以遏阻事故發(fā)生。舉例來說,列車主風(fēng)泵出現(xiàn)故障,造成司機(jī)分神沿路處理,以致到應(yīng)減速路段卻沒有減速而失控。ATP列車自動防護(hù)系統(tǒng)正常的話,也可以發(fā)揮功能,但偏偏又被關(guān)掉;遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)如果有效,車輛調(diào)度中心就會發(fā)現(xiàn)問題,偏偏監(jiān)控系統(tǒng)又沒有做好,司機(jī)求助排除故障,又沒有獲得支持。這起事故在“干酪理論”中,相當(dāng)于每一個孔都被貫穿。
