10月21日，普悠瑪列車發(fā)生翻覆意外，18人死亡。（圖片來源：臺灣“中時電子報”）

　　據(jù)臺灣《中國時報》報道，臺當局“行政院”普悠瑪調(diào)查小組昨（26日）公布造成18死重大事故調(diào)查結(jié)果。召集人吳澤成表示，事故直接原因是彎道超速，間接原因則是綜合性的。調(diào)查結(jié)果也直指，多層面問題或異常“湊巧同時穿過每一道防護措施漏洞”，只要任一環(huán)節(jié)能有效處置，事故就不會發(fā)生。后續(xù)調(diào)查小組并將于兩周內(nèi)提出改善對策。

　　對此，臺鐵產(chǎn)業(yè)工會指出，10月23、24、29日官方發(fā)出的調(diào)查新聞稿多將矛頭指向司機員超速、擅自關(guān)閉ATP（列車自動保護系統(tǒng)）等原因，如今才愿意正視是臺鐵制度問題，感慨表示“制度問題早該重視，不應(yīng)等到選舉輸了才不得不檢討”。

　　臺當局“行政院長”賴清德今赴“立院”進行普悠瑪事故項目報告。調(diào)查小組報告指出，事故原因依“起司理論”，可分為組織、設(shè)備、程序、人員及環(huán)境5種層面。

　　調(diào)查小組說，5層面中的環(huán)境因素是列車進入多彎道路段；人員因素為速度把手置于時速140公里段位，于列車行進中持續(xù)通聯(lián)及嘗試排除異常狀況；程序因素為相關(guān)人員采取的運轉(zhuǎn)決策及應(yīng)變處置作為，并未排除異常狀況；設(shè)備因素是主風泵異常，列車未超速，但ATP系統(tǒng)被隔離，ATP遠端監(jiān)視未連線，也未發(fā)出告警訊息；組織因素則為安全管理制度不完善，主風泵過去即曾發(fā)生異常但未真正找出原因并予修復，且司機員管理未落實。

　　對于事故直接及間接原因，鐵道局副局長楊正君表示，直接原因是車速超過曲線彎道物理上能容忍的過彎速限。至于當下為何超過曲線傾覆臨界速度，背后則有間接原因，包括司機員一直在處理故障，主風泵異常，ATP被隔離，遠端監(jiān)視又無法告警，一連串防護關(guān)卡一一失效，導致車速超過彎道允許速限。

　　臺鐵局長胡湘麟感嘆，“起司理論”將原因分成5大類，綜合起來，這也是后續(xù)異常排除的有效方向，“當時若能有效處置，今天就不會有事故發(fā)生”。

　　調(diào)查小組并提及，在翻車前依據(jù)TCMS（列車行車紀錄器）紀錄內(nèi)容，列車在出軌前6公里，時速都高達139～142公里，完全沒有任何剎車動作紀錄。另外，對于司機尤振仲表示，數(shù)位速度表顯示異常，與實車速不符，調(diào)查結(jié)果則為速度表經(jīng)拆卸測試并無功能異常。

　　調(diào)查也顯示，在事發(fā)前最后關(guān)2分09秒的通聯(lián)中顯示，司機一直在進行通聯(lián)及故障排除，調(diào)查小組召集人吳澤成說，在列車通過武荖溪橋也就是彎道前，一般駕駛員都會減速，尤振仲先前行經(jīng)該路段時也有降速，但在事發(fā)時并未降速，未降速的原因是否正忙于通聯(lián)，留給檢方偵辦。

原標題：普悠瑪列車18死事故調(diào)查結(jié)果公布：一連串防護失效釀禍

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