美國醫(yī)療保險行業(yè)如何賺大錢？
過去20年里，美國商業(yè)醫(yī)保的保費年增幅，遠遠超過了個人收入的增幅和通貨膨脹，給個人和企業(yè)造成了巨大的經(jīng)濟負擔。高企的保費，也是現(xiàn)在兩千五百萬美國人缺少醫(yī)保的主要原因。但由于政府的監(jiān)管缺失，導致保費增加的具體原因缺乏透明性。醫(yī)療保險本身是個高風險、低利潤率的行業(yè)，需要政府的監(jiān)管和引導。一般而言，最需要醫(yī)療保險的人，往往也是最需要就醫(yī)的人，而保險公司期望的則是，投保人多繳保費少生病，這樣才能保證他們的收入利潤。為了提高利潤，保險公司就大幅提升高風險人群的保費，或者增加投保人的自付金額。當年的奧巴馬醫(yī)保法要求，保險公司不得拒絕有既有身體狀況（如心臟病、癌癥等常見?。┑娜思尤脶t(yī)保，于是醫(yī)保公司竟然以此為借口，將所有人的保費都向上做了調(diào)整。此外，美國國會1954年通過的一份稅法規(guī)定，公司給員工購買的集體醫(yī)療保險開支不在征稅范圍中，這也造成很多企業(yè)為高管購買了極為慷慨的醫(yī)保方案。實際上，1954年稅法制定的初衷是為二戰(zhàn)時的重稅政策減負，不想因為美國醫(yī)療開支的高企，使得這項免稅政策，成為一些企業(yè)高管合法避稅的工具，并抬高了市場整體的保費水平。
△美國注射流感疫苗的醫(yī)療保險賬單
醫(yī)療保險業(yè)的壯大和政府的監(jiān)管缺失，又滋生出許多新的食利行業(yè)，進一步拉高整體的醫(yī)療開支。最典型的例子是所謂的醫(yī)藥保險管理機構（Pharmacy benefit management, PBM）這是美國獨有的行業(yè)。醫(yī)保公司為了方便管理，將同藥廠的談判權和藥品的管理權外包給第三方的PBM來處理，涉及哪些藥品可以報銷、藥物治療流程、報銷藥品的市價、藥品保險理賠等服務內(nèi)容，PBM甚至還可以否決醫(yī)生開出的藥方。PBM生財渠道也很多，他們從醫(yī)保公司收取一筆服務費，從藥廠拿回扣，還能以高于議定的藥價的價格銷售藥品，從中賺取差價，而這些盈利渠道完全看不到政府監(jiān)管的影子。這種不透明，也就催生出一個暴利行業(yè)。2017年，美國最大的PBM快捷藥方（Express Scripts）收入超過一千億美元，而世界最大的藥廠輝瑞當年收入僅有520億美元。《財富》雜志評出的收入排名前25名的美國公司中，有6家為PBM?？梢姡幱谑澄镦溩畹讓拥牟』?，都在為PBM買單。不僅如此，由于PBM屬于躺著賺錢的行業(yè)，其內(nèi)部人員的素質(zhì)參差不齊，因為PBM管理問題，導致病人無法及時拿到藥物的情況時有發(fā)生，嚴重拉低了美國醫(yī)療的整體質(zhì)量。
可以說，美國醫(yī)療體系的頑疾，普通病患經(jīng)濟負擔的不堪，聯(lián)邦及地方政府都難辭其咎。奧巴馬時期頒布的《平價醫(yī)療法案》（Affordable Care Act, 又稱奧巴馬醫(yī)保法）改革力度最大，但也帶來了很多爭議。此次總統(tǒng)選舉，圍繞“奧巴馬醫(yī)保法”的廢立，兩黨候選人展開了極為激烈的辯論。
美國醫(yī)療體制市場化的悲哀
在經(jīng)濟不景氣的當下美國，民眾對稅率的變化非常敏感。特朗普在2017年1月20日宣誓就職后，立刻簽署行政令，要求通過各種途徑阻止“奧巴馬醫(yī)保案”的繼續(xù)實施。同一年，共和黨控制的國會修改稅法，將個人強制入保條款中的罰金數(shù)額降為零。保險公司聞風再度大幅提高了保費。除此之外，特朗普任上對“奧巴馬醫(yī)保法”動的刀子還有很多，例如給Medicaid的申請人設限等等。作為奧巴馬時代副總統(tǒng)，拜登則將“奧巴馬醫(yī)保法”視作自己的政績之一，所以他選擇在維持現(xiàn)狀的基礎上，做一些無關全局的小調(diào)整。
目前美國的政客，無論共和黨還是民主黨，大多不愿對醫(yī)療體制做刮骨療傷的重大改革，盡管政府掌握醫(yī)療服務及藥品的議價權后，能夠有效地降低各項開支。遺憾的是，在美國不到萬不得已，企業(yè)是不允許政府入場干預的，哪怕這會造成糟糕的社會負面效應。
美國雖然醫(yī)療技術世界領先，但新開發(fā)的治療手段和藥物都不是給窮人準備的。像特朗普總統(tǒng)感染新冠病毒后，接受的新型抗體雞尾酒療法，三天下來至少燒掉了10萬美元，普通人根本承受不起這種高昂的醫(yī)療費用。而根據(jù)美國公共衛(wèi)生非營利組織凱瑟爾家族基金會（KFF）的分析，即便有醫(yī)療保險，沒有并發(fā)癥的新冠病毒感染者，平均也需要支付大約9800美元的治療費用。如果有并發(fā)癥，費用將超出2萬美元。這種高價的醫(yī)療體系，加上政府的瞻前顧后，導致美國人的預期壽命低于其他所有發(fā)達國家，這是美國的悲哀。
