醫(yī)保工作人員正在為群眾辦理業(yè)務(wù)，解答疑惑。(本組圖/市醫(yī)療保障局 提供)

　　▲去年3月25日，市醫(yī)保中心臺胞服務(wù)站在廈門大學附屬中山醫(yī)院掛牌成立。

　　臺海網(wǎng)1月13日訊 據(jù)廈門日報報道  醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，如何用好、管好“救命錢”，實現(xiàn)患者、醫(yī)院與醫(yī)保的三方共贏是世界性難題。

　　與國內(nèi)大多數(shù)城市一樣，醫(yī)?；鹩邢扌院歪t(yī)療費用過快增長間的矛盾在廈門日益凸顯，收不抵支風險驟增。2019年3月成立伊始，廈門市醫(yī)療保障局就積極探索基金可持續(xù)發(fā)展，百姓醫(yī)療健康更有保障的創(chuàng)新之路，分別從基金支付、藥械采購、基金監(jiān)管等領(lǐng)域全面開展系統(tǒng)集成改革，逐步構(gòu)建起保基本民生、保機構(gòu)發(fā)展和保基金安全“低繳費、優(yōu)保障”的“三位一體”醫(yī)?，F(xiàn)代化治理模式。

　　這一改革得到中共中央政治局委員、國務(wù)院副總理孫春蘭等國家領(lǐng)導人的肯定，并被國家及省醫(yī)保局復制推廣。2020年12月22日，該模式代表廈門在2020年福建省改革創(chuàng)新項目比賽中摘得桂冠。

　　經(jīng)驗1

　　支付創(chuàng)新:破解基金配置難題

　　長期以來，全國大部分地區(qū)醫(yī)保費用的支付相對粗放，容易出現(xiàn)輕癥住院、小病大治、分解住院、重病推諉等問題。對此，廈門在全國率先在住院和門診全面推行“總額預算下點數(shù)法”支付機制改革，通過打造一個病種目錄庫、一套分值付費標準、一套支付考核評價體系、一個專家?guī)斓?ldquo;四個一”支付體系，將原來的單家醫(yī)院預算改為全市所有醫(yī)院預算，年初根據(jù)基金收入情況，結(jié)合參保人需求，確定年度支出預算，運用大數(shù)據(jù)手段將4473種病種與醫(yī)務(wù)人員工作量、機構(gòu)服務(wù)水平、住院病例等全部轉(zhuǎn)化為“點數(shù)”，去除自由裁量權(quán)，醫(yī)保部門年底根據(jù)各醫(yī)院提供的服務(wù)總點數(shù)及全市醫(yī)保基金支出預算，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)院實際點數(shù)劃撥基金。

　　這些做法在確?；鸢踩煽氐耐瑫r，推動地區(qū)整體醫(yī)療水平顯著提升，有效破解醫(yī)療機構(gòu)分解住院、小病大治，重病推諉等頑疾。

　　經(jīng)驗2

　　藥采創(chuàng)新:破解藥價虛高困境

　　從2019年3月至今，作為“4+7”國家組織藥品集中采購和使用試點城市之一，我市積極貫徹并在全國率先落地國家藥品集中帶量采購政策。目前，廈門已相繼執(zhí)行三批國家和省組織藥品集中采購中選藥品，123個中選藥品共節(jié)省采購資金5.57億元。

　　為確?；菝裾叩捻樌麑嵤沂嗅t(yī)保部門聚智攻關(guān)接連出臺7項配套政策，特別是率先開展集采藥品貨款“直通車”結(jié)算，使回款周期由原來3個月減少到1個月內(nèi)，解決了醫(yī)院、藥企和醫(yī)保間長期存在的“三角債”問題。與此同時，在全國首創(chuàng)“國家組織藥品集中采購和使用監(jiān)管平臺”，有效解決藥品采購使用環(huán)節(jié)多、監(jiān)管難問題。

　　經(jīng)驗3

　　監(jiān)管創(chuàng)新:破解基金安全隱患

　　2020年10月，市醫(yī)保部門在全省率先推出“移動查房”系統(tǒng)，成功實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)患者住院情況的實時在線檢查，一舉破解了長期存在的掛床住院問題。對此，集美愛欣護理院負責人由衷地點贊，“‘移動查房’既適應(yīng)疫情防控需要，又能高效完成查房工作，同時減輕了我們的工作負擔，是一舉三得的大好事。”

　　眾所周知，因“點多、面廣、鏈條長”，醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度非常大，除掛床住院外，冒卡就醫(yī)、掛證行醫(yī)及藥品倒賣等問題也在全國時有發(fā)生，造成醫(yī)保基金大量流失。

　　針對屢禁不止的欺詐騙保行為，2020年，市醫(yī)保部門堅持以科技為引領(lǐng)，在全國率先開展多項“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保智能監(jiān)管方式創(chuàng)新，如率先廣泛運用人臉識別核身技術(shù)，通過參保人“刷臉”就醫(yī)，杜絕“假病人”；醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認證，杜絕“假醫(yī)生”；住院參保人遠程“刷臉”, 實現(xiàn)“移動查房”，杜絕“假住院”。建立智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)，對定點醫(yī)院關(guān)鍵場所實時監(jiān)控，破解違規(guī)取證難題。

　　經(jīng)不斷完善，構(gòu)建起涵蓋基礎(chǔ)信息、精準管理、決策支持三大板塊的智能監(jiān)控示范平臺，實現(xiàn) “防、管、治”全流程、立體化監(jiān)控。這一“廈門模式”得到國家醫(yī)保局局長胡靜林肯定，獲2020年國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設(shè)中期考評全國前茅。