籌資機(jī)制待遇調(diào)整機(jī)制監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新機(jī)制

　　4大機(jī)制完善醫(yī)保管理體制

　　籌資機(jī)制:2011年，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，讓廣大百姓共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。籌資標(biāo)準(zhǔn)從2011年的每人每年380元(其中個(gè)人繳費(fèi)80元，財(cái)政補(bǔ)助300元)提高到2017年每人每年650元(其中個(gè)人繳費(fèi)150元，財(cái)政補(bǔ)助500元)。

　　待遇調(diào)整機(jī)制:根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況和社會(huì)發(fā)展水平調(diào)整醫(yī)保待遇，降低并統(tǒng)一住院、門診起付標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷比例，提高最高支付限額。目前，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元，首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為:1000、600、200元。職工醫(yī)?？傮w報(bào)銷水平達(dá)到85%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷水平分別達(dá)到55%、75%以上，職工醫(yī)?？傮w保障水平50萬元，城鄉(xiāng)居民總體保障水平45萬元。

　　監(jiān)管機(jī)制:實(shí)行行政監(jiān)管、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理、年度考核、基金第三方審計(jì)、實(shí)名申報(bào)信用管理、專項(xiàng)檢查、社會(huì)監(jiān)督等多種監(jiān)管措施，保障醫(yī)?；鸢踩?。特別是2014年以來搭建“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級(jí)，將監(jiān)管觸角從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，提升監(jiān)管效率，通過智能監(jiān)控嚴(yán)懲了一批“醫(yī)保耗子”。該做法得到劉延?xùn)|副總理的批示和國務(wù)院醫(yī)改辦、人社部高度認(rèn)可，目前該平臺(tái)已被全國208個(gè)地市復(fù)制使用。

　　創(chuàng)新機(jī)制:一是2002年創(chuàng)新醫(yī)保定點(diǎn)資格專家評(píng)審制。二是2010年出臺(tái)“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報(bào)銷500元政策”，參保人員在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的基本藥物費(fèi)、一般診療費(fèi)、常規(guī)檢查項(xiàng)目費(fèi)用，不超過500元部分，由統(tǒng)籌基金全額報(bào)銷，有效減輕慢性病、常見病患者就醫(yī)購藥的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，積極引導(dǎo)“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”，推動(dòng)國家基本藥物制度的實(shí)施。三是2012年在全省率先建立醫(yī)療保險(xiǎn)健康賬戶，將原來個(gè)人醫(yī)療賬戶只限于支付本人醫(yī)療費(fèi)、體檢和購藥的功能，擴(kuò)大到可用于本人及其家庭成員之間的健康綜合保障。參保人員與父母、配偶、子女通過建立家庭醫(yī)療共濟(jì)網(wǎng)，使用健康綜合子賬戶資金互助共濟(jì)，從“保個(gè)人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸，極大地減輕了自付醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。目前，健康賬戶支出14.05億元，其中家庭共濟(jì)支出1.43億元，共有53.3萬人辦理家庭共濟(jì)網(wǎng)。四是2016年實(shí)行住院按病種分值結(jié)算，推動(dòng)復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，逐步形成以總額控制、按服務(wù)項(xiàng)目、按病種分值、按床日、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的醫(yī)保支付模式。