臺海網(wǎng)8月2日訊 據(jù)廈門日報報道 近日，市醫(yī)保中心完善監(jiān)管制度，分別制定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務人員、參保人三個管理辦法。定點醫(yī)藥機構存在將美容、養(yǎng)生、保健等非醫(yī)保項目納入基本醫(yī)保基金支付、超范圍診療等22種行為需限期整改。定點醫(yī)藥機構存在被吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、連續(xù)12個月內因違規(guī)被限期整改累計達3次的等10種行為予以解除服務協(xié)議。
據(jù)悉，22種需限期整改的行為包括了不配合經(jīng)辦機構費用審核、結算、稽核、巡查、預警、考核、評估、信息化管理等工作；信息系統(tǒng)未達到經(jīng)辦機構要求，或者未按要求上傳醫(yī)療保險相關數(shù)據(jù)；未有效核驗參保人社會保障卡、違規(guī)留存他人社會保障卡；未按《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等行業(yè)規(guī)定書寫醫(yī)療文書，不履行知情同意手續(xù)；提供的票據(jù)、費用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結果及病程記錄等不吻合，或者與實際情況不一致；不堅持因病施治，施行與疾病無關的檢查、治療和用藥，超量開藥、機械限制門診處方金額或違反病種收付費制度縮減參保人醫(yī)療服務；拒絕為符合醫(yī)保規(guī)定的參保人刷卡就醫(yī)、結算，拒收、推諉病人，無正當理由拒絕為參保人提供醫(yī)保服務、故意不提供基本醫(yī)療保險藥品目錄內的藥品；將不符合住院標準的參保人收住院治療、故意延長參保人住院時間或將未達到出院標準的參保人辦理出院；參保人出院帶藥超量，帶檢查或者治療項目出院；將定點醫(yī)療機構或者部分科室承包、出租給其他單位或個人經(jīng)營；將應當由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)藥費用轉嫁給參保人個人自費；發(fā)生重復、分解、過度等違規(guī)診療行為導致基本醫(yī)療保險基金損失；以欺詐、偽造證明材料、虛構醫(yī)療服務、虛記費用、套換藥品診療項目、掛名或冒名住院、造假醫(yī)療文書等手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出；將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍內的醫(yī)藥費用、非參保人本人的醫(yī)藥費用列入基本醫(yī)療保險基金支付，違規(guī)將應由參保人或第三人負擔的醫(yī)藥費用納入基本醫(yī)療保險基金支付；將其他機構發(fā)生的費用以本機構名義進行醫(yī)保結算或違規(guī)將本機構提供的醫(yī)保服務(藥品)轉由其他定點醫(yī)藥機構進行醫(yī)保結算；存在盜用、冒用、空刷社會保障卡導致基本醫(yī)療保險基金損失；違反價格管理有關法律、法規(guī)，違反藥品、耗材等采購、結算規(guī)定；超執(zhí)業(yè)范圍提供診療服務、無資質人員提供診療服務；將美容、養(yǎng)生、保健等非醫(yī)保項目納入基本醫(yī)療保險基金支付，將非體檢定點醫(yī)療機構的體檢費用納入基本醫(yī)療保險基金支付，將超范圍體檢費用納入基本醫(yī)療保險基金支付；故意干擾、破壞視頻監(jiān)控系統(tǒng)；對醫(yī)保政策規(guī)定進行誤導，欺騙性廣告宣傳，誘導過度醫(yī)藥消費；其他違反法律法規(guī)情形的。
此外，定點醫(yī)藥機構存在醫(yī)療機構的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》其中之一注銷、被吊銷(被撤銷)或者過期失效的；零售藥店的《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書》其中之一注銷、被吊銷(被撤銷)或過期失效的；采取弄虛作假等不正當手段成為定點醫(yī)藥機構的或者辦理登記、變更申報時提供虛假信息、偽造證明材料的；違反醫(yī)保法律法規(guī)被追究刑事責任的；連續(xù)12個月內因違規(guī)被限期整改累計達3次的；限期整改期滿仍不符合整改要求的；符合文件中規(guī)定的變更事項或停業(yè)(歇業(yè))情形的；在規(guī)定時間內無正當理由拒不退還違規(guī)款項的；連續(xù)12個月內違規(guī)金額達該機構刷卡額40%的；其他違反法律法規(guī)情形的等10種行為予以解除服務協(xié)議。
定點醫(yī)藥機構涉嫌違反醫(yī)保政策法規(guī)、協(xié)議規(guī)定的，在行政或司法部門立案調查、處理期間的，有限期整改、解除服務協(xié)議情形之一的，經(jīng)辦機構可對其暫停結算、暫停藥品采購代付、調降或停止預撥付醫(yī)保費用、中斷醫(yī)保信息系統(tǒng)連線。期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц秾⒈徽{降或停止預撥付醫(yī)保費。
