臺海網(wǎng)7月27日訊 據(jù)廈門晚報報道 參保人存在轉(zhuǎn)借社?？?、倒賣由基金支付的藥品等12種行為的，將被納入監(jiān)控范圍，除了限點(diǎn)就醫(yī)，還有可能被追究刑責(zé)。記者從市醫(yī)保中心獲悉，我市醫(yī)保監(jiān)管新政今天發(fā)布，通過分類管理的方式，進(jìn)一步確保醫(yī)保基金的安全。

據(jù)統(tǒng)計，目前我市共有725家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1317家定點(diǎn)藥店，357萬余名參保人。對評估合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，新政將依據(jù)其功能定位簽訂分類服務(wù)協(xié)議，實(shí)行分類管理。同時，新政首次引入“醫(yī)保規(guī)劃”，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局、參保人群需求、基金支撐能力和業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力進(jìn)行評估，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立專家咨詢委員會，對本市基本醫(yī)療保險運(yùn)行情況進(jìn)行分析，提出定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃建議。

另外，新政還細(xì)化了違規(guī)行為及處理措施：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在將美容、養(yǎng)生、保健等非醫(yī)保項目納入基本醫(yī)療保險基金支付、超范圍診療等 22 種行為，需限期整改，連續(xù) 12 個月內(nèi)因違規(guī)被限期整改累計達(dá) 3 次等 10 種行為，予以解除服務(wù)協(xié)議；醫(yī)保服務(wù)人員存在不按規(guī)定核驗(yàn)社保卡、將醫(yī)保服務(wù)權(quán)限轉(zhuǎn)由他人使用等22種行為，將被信用記分并暫停相應(yīng)時限的醫(yī)保服務(wù)權(quán)限；參保人存在轉(zhuǎn)借社?？?、倒賣由基金支付的藥品等12種行為的，將被納入一級監(jiān)控范圍，限點(diǎn)就醫(yī)，期限一年。

一級監(jiān)控期間，參保人再次發(fā)生違規(guī)行為的，暫停其刷卡結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，并納入二級監(jiān)控，期限為3年。以上行為涉嫌違法的，將移送至司法部門追究其刑責(zé)。市醫(yī)保中心接下來還將對該新政作進(jìn)一步解讀，請關(guān)注本報的后續(xù)報道。

12種違規(guī)行為

（一）將本人社保卡轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)送、抵押、出租給他人使用，或者將本人的醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)讓給他人；

（二）偽造或冒用他人社?？樽约夯虻谌私Y(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用；

（三）倒賣、轉(zhuǎn)讓、交換由醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、診療項目、器械等；

（四）隱瞞、編造病史，偽造、篡改診療憑證就醫(yī)，騙取醫(yī)保待遇；

（五）提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，騙取醫(yī)保待遇；

（六）超量或重復(fù)配購藥品等；

（七）串換醫(yī)保項目、空刷社?？ǎ?/p>

（八）待遇發(fā)生變更或喪失醫(yī)保資格，未按規(guī)定辦理變更、注銷手續(xù)；

（九）通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫(yī)療保險；

(十) 采用逼迫等手段獲取不當(dāng)?shù)尼t(yī)保服務(wù)；

（十一）將應(yīng)由工傷保險基金或第三人支付的醫(yī)藥費(fèi)用轉(zhuǎn)為基本醫(yī)療保險基金支付；

（十二）其他造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

1 門診部存押社?？ǎ账⑻兹♂t(yī)?；?/p>

同安某門診部位置偏遠(yuǎn)，但門診醫(yī)療費(fèi)用一直居高不下。醫(yī)保檢查人員對其進(jìn)行突擊檢查，現(xiàn)場搜查到幾十張社保卡。經(jīng)查，這幾十張卡是距離該門診部較遠(yuǎn)的同安某村村民所有。該門診部通過存押社?？ǎ账⑻兹♂t(yī)?；?。

2 “影子”醫(yī)生跨時空執(zhí)業(yè)，口令轉(zhuǎn)借他人

湖里某門診部的一中醫(yī)科女醫(yī)生正在休產(chǎn)假，可是檢查人員發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)生的處方仍然像雪片一樣開出來。檢查人員突擊檢查其診室，發(fā)現(xiàn)一名根本無行醫(yī)資質(zhì)、號稱是她徒弟的人員正在開單簽名。原來，根本不在現(xiàn)場的這位“影子”醫(yī)生將其醫(yī)保服務(wù)口令轉(zhuǎn)借他人使用，不斷產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用。

3 阿婆竟是“卡頭”，收集社?？ㄩ_藥倒賣

60多歲的女子，經(jīng)常拎著一個環(huán)保袋出入于幾個醫(yī)院或門診部之間，在多個診室就診后，然后到藥房取大量的藥品回家。經(jīng)調(diào)查，該女子環(huán)保袋里裝的都是社?？?，多達(dá)十幾張，她以物質(zhì)利益為誘惑，通過支付月租費(fèi)或刷卡額分成返還等形式，租借從親朋好友處收集來的社保卡，開藥倒賣。