如何確保“警衛(wèi)”監(jiān)控的作用？
定點機構(gòu)瞞而不報
醫(yī)保中心可中斷連線
據(jù)悉，醫(yī)保智能視頻監(jiān)控的相關(guān)工作將納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，定點醫(yī)藥機構(gòu)視頻監(jiān)控發(fā)生異常情況且未主動報備的，市醫(yī)保中心可中斷醫(yī)保連線。
出現(xiàn)以下5種情形之一的，市醫(yī)保中心可根據(jù)情節(jié)輕重作出責(zé)成中斷連線、限期整改、暫停按月預(yù)撥付、納入重點稽核監(jiān)管、涉及的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付、納入機構(gòu)考核評價、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理：
1.惡意斷電、斷網(wǎng)等原因?qū)е乱曨l數(shù)據(jù)傳輸中斷的；
2.惡意毀壞攝像頭、自行調(diào)整攝像頭拍攝角度、遮擋攝像范圍，導(dǎo)致醫(yī)保智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)無法獲取符合標(biāo)準(zhǔn)的視頻數(shù)據(jù)信息的；
3.未經(jīng)報備，擅自變更機構(gòu)主要進出通道、診室布局、住院病區(qū)、收費處及藥房等功能區(qū)域位置，規(guī)避攝像頭監(jiān)控；
4.阻撓、故意拖延智能視頻監(jiān)控施工安裝、維護機構(gòu)及其工作人員完成智能視頻監(jiān)控的安裝調(diào)試和維護；
5.將視頻監(jiān)控專網(wǎng)擅自改變用途或有其他危害專網(wǎng)安全行為的。
三大監(jiān)管信息系統(tǒng)形成數(shù)據(jù)分析體系
除了智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)外，廈門市醫(yī)保部門還建設(shè)了智慧醫(yī)保信息管理系統(tǒng)、人臉識別系統(tǒng)，三大監(jiān)管信息系統(tǒng)相輔相成，形成全方位、多層次數(shù)據(jù)分析體系，對醫(yī)保運行進行實時監(jiān)測。如對門診就診人次、門診就診費用、實時提醒醫(yī)院遵從率、藥品使用監(jiān)控、交易金額、醫(yī)師簽到人數(shù)等項目進行監(jiān)控，形成重點人群就醫(yī)軌跡分析、異常醫(yī)療費用分析等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)違法線索，加強后續(xù)風(fēng)險管控。
2014年市醫(yī)保中心開發(fā)建設(shè)了智慧醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，打造實時提醒、預(yù)警分析等八大板塊，致力于開展醫(yī)?；鹁惴治?、輔助線下稽核等工作。通過事前提醒、事中干預(yù)、事后審核，對違規(guī)的醫(yī)生進行信用記分，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員。該系統(tǒng)在全市定點醫(yī)療機構(gòu)全面鋪開，實現(xiàn)門診醫(yī)療服務(wù)行為的實時監(jiān)控。截至2017年底，該系統(tǒng)覆蓋了全市682家定點醫(yī)療機構(gòu)，接入醫(yī)生工作站7672臺，接入醫(yī)生數(shù)達12357名，已在全市12家三級定點醫(yī)療機構(gòu)開展住院實時監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，與100%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實現(xiàn)無縫對接。
2017年，市醫(yī)保部門率先在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域引入“人臉識別”技術(shù)，杜絕“掛證”醫(yī)生；對一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員開展人臉識別，醫(yī)生必須先“刷臉”驗證，并進行準(zhǔn)確定位，方能開醫(yī)保處方。2017年12月，人臉識別系統(tǒng)僅上線兩個月，已發(fā)現(xiàn)50家定點醫(yī)療機構(gòu)存在涉嫌醫(yī)生掛證、虛報醫(yī)生信息、申報醫(yī)生信息不規(guī)范等違規(guī)行為。
紗布掉落手無恙原是裝傷騙醫(yī)保
島外較遠地區(qū)同村的居民，每隔一段時間就到島內(nèi)某一門診部集中就診，引起醫(yī)保部門的關(guān)注；做了“手外傷清創(chuàng)”治療，走到收費處，紗布掉了，手指卻是好好的……一起欺詐騙保的行為被揭露了。
今年1月，市醫(yī)保部門通過智慧醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)某定點門診部醫(yī)保費用數(shù)據(jù)存在異常，對其進行重點關(guān)注。該門診部雖地處島內(nèi)市區(qū)，卻存在大量島外偏遠地區(qū)同村的農(nóng)村居民的就醫(yī)記錄。
稽核人員通過最新上線的醫(yī)保智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)，調(diào)取一段時間的就診錄像進行分析，發(fā)現(xiàn)有位參保人經(jīng)常持3至5張不同醫(yī)?？ň歪t(yī)，這引起了稽核人員的重視。后臺刷卡數(shù)據(jù)顯示，該參保人進入診室做“手外傷清創(chuàng)”治療，幾分鐘后，該參保人走出診室時，右手的三根手指上包裹著一層紗布，但走到收費處時手上的紗布就掉了。監(jiān)控清晰顯示他的手指完好無損。
雖然做法隱蔽，但虛假醫(yī)療、欺詐騙保的行徑在智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)、智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)前暴露無遺。
原標(biāo)題：廈門醫(yī)保監(jiān)管推出智能視頻監(jiān)控 就醫(yī)購藥可24小時監(jiān)控
原鏈接：https://news.xmnn.cn/xmnn/2018/05/11/100361363.shtml
