廈門金融司法協(xié)同中心對外發(fā)布了2023年度廈門金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)典型案例，其中涉及保險理賠的糾紛占比接近一半。

蘇先生給自己買了份人身保險，其中還包含壽險和附加重疾險。在簽訂《人身保險投保書（電子版）》的健康告知一欄時，蘇先生否認(rèn)自己目前患有或過去曾經(jīng)患過心血管疾病等，并在投保人、被保險人聲明和授權(quán)處簽字確認(rèn)。

就在買完保險的4個月后，蘇先生因身體不適，前往醫(yī)院就診、手術(shù)，還住了一段時間的院。醫(yī)院的入院記錄顯示蘇先生“發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流20余年，胸悶、氣促伴雙下肢水腫1月。”另外，醫(yī)院的出院小結(jié)顯示，蘇先生確實被診斷為二尖瓣關(guān)閉不全。治療康復(fù)后，蘇先生出院了，又過了4個月，他向某保險公司提出了理賠申請。

思明區(qū)人民法院法官 王麗娟：保險公司認(rèn)為投保人蘇先生，他在投保過程當(dāng)中，并沒有如實地告知自己患有二尖瓣反流這種疾病的這個問題，存在隱瞞的情況，所以拒賠。

蘇先生不服理賠決定，于是將保險公司告上法庭，要求判令保險公司給付重大疾病保險金。一審法院認(rèn)為，住院檔案中患者的病史陳述是醫(yī)生在患者陳述自身情況的基礎(chǔ)上，進(jìn)行總結(jié)歸納后記錄形成的，不同于醫(yī)院直接采取醫(yī)學(xué)檢查措施后得出的檢查或診斷結(jié)果，準(zhǔn)確性可能受到患者陳述的精準(zhǔn)性以及醫(yī)生理解、總結(jié)患者陳述情況的影響。僅憑出入院記錄、出院小結(jié)這類“孤證”，不能認(rèn)定投保人違反如實告知的情形。

思明區(qū)人民法院法官 王麗娟：只有這個孤證的情況下，保險公司沒有辦法舉證證明說，蘇先生被確診過這個疾病，也沒有其他相關(guān)證據(jù)佐證說，他確實是沒有如實告知自己在其他地方治療過，所以對于保險公司的拒賠決定，做了駁回的處理。

某保險公司不服一審判決提起上訴，廈門中院經(jīng)審理后駁回上訴，維持原判。

【仔細(xì)閱讀條款 避免保險理賠糾紛】

王法官介紹說，在剛剛發(fā)布的2023年度廈門金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)典型案例中，有不少都涉及到了保險理賠。根據(jù)市中級人民法院的統(tǒng)計，近年來涉及保險理賠的糾紛明顯增多。當(dāng)事雙方的爭議焦點，主要集中在投保人有沒有如實告知，以及保險公司有沒有就免責(zé)條款明確說明的問題。法官提醒，消費(fèi)者在簽訂保險合同前，除了盡到如實告知義務(wù)，還應(yīng)該仔細(xì)閱讀保險條款，遇到不了解的專業(yè)術(shù)語要及時詢問。

思明區(qū)人民法院法官 王麗娟：因為保險條款不僅涉及到保險術(shù)語，還涉及到其他的，我們平常不太接觸的領(lǐng)域的一些專業(yè)術(shù)語，投保人在投保過程當(dāng)中，讓保險公司為我們詳細(xì)講解，說明它的意思，特別是對于免除減輕保險人責(zé)任的一些條款，要詳細(xì)詢問它的概念內(nèi)容以及法律后果。

來源: 特區(qū)新聞廣場