臺(tái)海網(wǎng)(微博)1月16日訊 據(jù)海西晨報(bào)報(bào)道（記者 吳斯婷）基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化、建立覆蓋全民的大病保險(xiǎn)制度、創(chuàng)新結(jié)算方式……廈門醫(yī)保的一些經(jīng)驗(yàn)做法走在全國前列。
近日，以國務(wù)院參事室特約研究員、中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長、人社部原副部長王東進(jìn)為組長的國家醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估專家組，來廈調(diào)研評(píng)估廈門市基本醫(yī)療保障體系建設(shè)情況。副市長李棟梁會(huì)見了王東進(jìn)一行。評(píng)估專家組通過聽取匯報(bào)和實(shí)地考察的方式，全面了解我市多層次全民醫(yī)保體系建設(shè)情況，對(duì)廈門醫(yī)保模式給予充分肯定，認(rèn)為有不少亮點(diǎn)，有一些經(jīng)驗(yàn)做法走在全國前列，值得學(xué)習(xí)借鑒。
廈門自1997年啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之時(shí)，就實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。2007年以來，逐步將城鎮(zhèn)居民、未成年人、農(nóng)村居民和大學(xué)生納入醫(yī)保范圍，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，構(gòu)建了全民醫(yī)保體系。截至2013年12月，共有296.54萬人參保，其中職工192.1萬人、城鄉(xiāng)居民104.44萬人。
亮點(diǎn)1
全民醫(yī)保水平不斷提高
2008年7月，廈門市委市政府決定將原由衛(wèi)生部門主管、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，移交給人社部門管理和經(jīng)辦。在整合管理體制之后，通過統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一醫(yī)保待遇、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)這四個(gè)“統(tǒng)一”，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)一體化。其中，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)后，包括城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人及大學(xué)生在內(nèi)的所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目前每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為500元，其中財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)390元，提前三年完成并超過國家下達(dá)的任務(wù)。
完善居民門診統(tǒng)籌制度，縮小職工與居民待遇差距。目前城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷水平達(dá)到50%，2013年將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診起付標(biāo)準(zhǔn)從1000元降為700元。在全國首創(chuàng)“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報(bào)銷500元政策”，參保人員在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的基本藥物費(fèi)、一般診療費(fèi)和常規(guī)檢查項(xiàng)目費(fèi)用，不超過500元部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額報(bào)銷，有效減輕慢性病、常見病患者以及困難人群就醫(yī)購藥的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。
采用復(fù)合式的結(jié)算方式，推進(jìn)支付制度改革。廈門醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行總額控制、按服務(wù)項(xiàng)目、按服務(wù)單元、按病種支付等復(fù)合式的結(jié)算辦法，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。
創(chuàng)立健康賬戶，激活個(gè)人賬戶沉淀資金。在全省率先建立醫(yī)療保險(xiǎn)健康賬戶，將原來個(gè)人醫(yī)療賬戶只限于支付本人醫(yī)療費(fèi)、體檢和購藥的功能，進(jìn)一步擴(kuò)展到可用于本人及其家庭成員之間的健康綜合保障，從原先只“保個(gè)人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸。
專家組點(diǎn)評(píng)：十八大報(bào)告明確提出了健全全民基本醫(yī)療保障體系，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全社保經(jīng)辦管理體制，讓人民獲得“更可靠的社會(huì)保障”。廈門通過多年的實(shí)踐，不但出色地完成了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)保體系，從“人人享有”向“公平享受”醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變，還創(chuàng)造性地制定了“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報(bào)銷500元”及健康賬戶政策，在增強(qiáng)醫(yī)保制度的公平性、提升醫(yī)保質(zhì)量和效率上走出了具有廈門特色的醫(yī)保之路。
亮點(diǎn)2
大病醫(yī)保減輕患者負(fù)擔(dān)
廈門構(gòu)建了覆蓋本市職工、外來員工和城鄉(xiāng)居民的“以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助為托底”的多層次醫(yī)保體系，滿足了不同人群的繳費(fèi)水平和醫(yī)療需求。三個(gè)層次的醫(yī)療保險(xiǎn)，均根據(jù)累計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷，不區(qū)分病種，覆蓋所有疾病，參保人員無論患小病還是大病，都能獲得醫(yī)療補(bǔ)償。
建立覆蓋全民的大病保險(xiǎn)制度，防范因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。自1997年創(chuàng)立了職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之后，2010年又率先建立了城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病保險(xiǎn)由市社保中心作為集體投保人，以參保人員作為被保險(xiǎn)人，統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司投保大病保險(xiǎn)，當(dāng)參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的費(fèi)用，職工大病保險(xiǎn)賠付95%，最高賠付40萬元；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付80%，最高賠付35萬元，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬元，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保綜合保障水平分別達(dá)到50萬元、45萬元，超過全市職工上年度平均工資、城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的8倍。
建立參保人員自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助制度，補(bǔ)助對(duì)象包括參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保戶、殘疾人、五保戶、“三無”（無勞動(dòng)能力、無生活來源，無法定撫養(yǎng)、扶養(yǎng)、贍養(yǎng)）人員，月退休金低于1617元以及70周歲以上的老年居民。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，上述人員自付醫(yī)療費(fèi)超過一定額度的，給予50%至70%的補(bǔ)助，最高補(bǔ)助1萬元。到目前為止，約有2萬名參保人員享受自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助待遇，共支付補(bǔ)助6000多萬元，有效緩解了困難參保人員的醫(yī)療費(fèi)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
專家組點(diǎn)評(píng)：廈門構(gòu)建的多層次醫(yī)療保障體系模式，思路清晰，層次分明，體現(xiàn)了公平、健康、可持續(xù)發(fā)展。
亮點(diǎn)3
醫(yī)保監(jiān)管提高管理水平
在全國率先實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)審專家投票表決制，嚴(yán)格準(zhǔn)入。評(píng)審時(shí)，隨機(jī)抽取二級(jí)以上醫(yī)院（含民營醫(yī)院）的主任、副主任醫(yī)師組成的9名醫(yī)保專家組，到現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審、當(dāng)場(chǎng)投票，獲得三分之二以上票數(shù)的機(jī)構(gòu)，經(jīng)公示合格后納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，保證醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)審公開、公平、公正。目前全市共有179家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、553家定點(diǎn)零售藥店，滿足了參保人員的就醫(yī)購藥需求。
與此同時(shí)，還鼓勵(lì)符合條件的民營資本辦醫(yī)。2013年還將143家實(shí)現(xiàn)了鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)范圍，方便參保居民就近就醫(yī)，推進(jìn)城鄉(xiāng)公共服務(wù)的均等化。
創(chuàng)新機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行科室、醫(yī)保服務(wù)人員的實(shí)名申報(bào)管理制度，實(shí)行實(shí)名信用記分的動(dòng)態(tài)管理辦法。對(duì)違規(guī)積分達(dá)到一定分值的不誠信的醫(yī)生或收費(fèi)人員，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算相關(guān)費(fèi)用，有效提升了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督水平。
通過網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測(cè)平臺(tái)，及時(shí)跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人頻繁違規(guī)刷卡情況，把監(jiān)管的重點(diǎn)從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前預(yù)警和醫(yī)療服務(wù)的全過程。
上述手段有效遏制了違規(guī)行為的發(fā)生，全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用異常增長趨勢(shì)得到較好控制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均門診費(fèi)用及人均統(tǒng)籌基金費(fèi)用連續(xù)三年下降。
專家組點(diǎn)評(píng)：廈門醫(yī)保監(jiān)管在定點(diǎn)評(píng)審專家投票表決制、實(shí)名申報(bào)信用管理、網(wǎng)上預(yù)警稽核等方面的做法，成效明顯。
亮點(diǎn)4
參保人用卡越來越方便
2011年通過升級(jí)改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。2012年積極推進(jìn)廈漳泉醫(yī)保管理服務(wù)合作同城化，廈門參保人員在廈漳泉三地的全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥直接刷卡結(jié)算，轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地安置和異地工作人員不需要再到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。在此基礎(chǔ)上，2013年12月，還實(shí)現(xiàn)廈門社?？ㄈ♂t(yī)保同城結(jié)算，極大地方便了本市參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購藥。
建立醫(yī)保公共服務(wù)信息化平臺(tái)。2010年以來，在勞動(dòng)保障事務(wù)所、各級(jí)社保經(jīng)辦大廳、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放置就醫(yī)服務(wù)一體機(jī)，實(shí)現(xiàn)參保人社保業(yè)務(wù)查詢、門診掛號(hào)、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)金融支付等業(yè)務(wù)的自助受理功能。還開通了社保微信公眾服務(wù)平臺(tái)和社保APP客戶端，參保人可隨時(shí)隨地通過手機(jī)關(guān)注查詢社保政策、個(gè)人賬戶、健康賬戶使用情況、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用消費(fèi)清單及明細(xì)項(xiàng)目等，相當(dāng)于擁有一個(gè)24小時(shí)服務(wù)的“隨身社?！?。
專家組點(diǎn)評(píng)：廈門在增強(qiáng)醫(yī)保制度的可及性、提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，方便群眾異地就醫(yī)結(jié)算等方面較為突出，廈漳泉醫(yī)保同城化、全省醫(yī)保同城化結(jié)算等做法便民利民，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算的發(fā)展方向。
聲音
逐步實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)算
廈門市人社局黨組書記、局長李欽輝：2014年，廈門市人社局將繼續(xù)鞏固和健全多層次全民醫(yī)保體系，助力構(gòu)建美麗健康廈門，積極探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制。完善重特大疾病保障機(jī)制，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病致貧問題。加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)的均等化和可及性，建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)跨省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，全面推行醫(yī)保付費(fèi)方式改革，逐步將監(jiān)管重點(diǎn)延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管上，建立醫(yī)療費(fèi)用總量控制機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，規(guī)范診療行為。
