受疫情反復(fù)及其帶來的不確定性影響，保險公司應(yīng)勢推出隔離險。然而，這類創(chuàng)新保險產(chǎn)品近日卻因理賠問題引發(fā)大量消費(fèi)者投訴。
“五十幾元的保費(fèi)，當(dāng)時只是為了買個安心。”住在上海市寶山區(qū)的金小姐沒想到，她購買的一款包含隔離津貼的復(fù)星聯(lián)合“愛無憂”意外傷害險產(chǎn)品卻讓她煩心不已，幾次提交理賠申請均遭到拒賠。記者對此進(jìn)行了調(diào)查。
被隔離卻遭拒賠
2021年12月11日，金小姐在大童保險處看到了復(fù)星聯(lián)合“愛無憂”意外傷害險的推銷頁面。“當(dāng)時該產(chǎn)品宣傳頁面突出的是‘因新冠居家隔離，隔離津貼200元/日’。“金小姐向《中國消費(fèi)者報》記者反映，宣傳頁面建議“疫情反復(fù)，請盡快配置保障”。在“重要的事情說3遍”的渲染下，金小姐掃碼進(jìn)入投保頁面，花59元購買了該產(chǎn)品。
今年4月1日起，根據(jù)上海市統(tǒng)一要求，金小姐所在社區(qū)實(shí)行應(yīng)急狀態(tài)下的“全域風(fēng)控、足不出戶”。5月2日，金小姐在居委會開具了被隔離的情況說明，向復(fù)星聯(lián)合健康保險股份有限公司（以下簡稱復(fù)星聯(lián)合健康保險）申請理賠，被保險公司要求補(bǔ)充提交材料。
5月6日，金小姐在上海市官方政務(wù)平臺“隨申辦”開具了4月1日至5月6日的居家隔離證明后，向保險公司申請理賠。當(dāng)天，復(fù)星聯(lián)合健康保險作出了不予賠付決定，稱根據(jù)金小姐提供的理賠資料，無法證實(shí)被保險人“所在地或途經(jīng)地屬于中高風(fēng)險地區(qū)，或?qū)儆谛鹿诜窝状_診或密切接觸者”。
此后，金小姐又提交了其所在小區(qū)共計10余例陽性病例的官方證明，但復(fù)星聯(lián)合健康保險依然拒絕賠付。
《中國消費(fèi)者報》記者了解到，自4月疫情爆發(fā)以來，上海市采取應(yīng)急狀態(tài)下的三區(qū)管理方法，即依據(jù)風(fēng)險等級分為封控區(qū)、管控區(qū)、防范區(qū)三區(qū)，以三區(qū)劃分方式代替原有的中高風(fēng)險劃分方式。其中，封控區(qū)的定義為小區(qū)內(nèi)7日內(nèi)有陽性確診病例，所有人足不出戶居家隔離。
理賠條件嚴(yán)苛引爭議
“雖然我所在的小區(qū)內(nèi)不斷有確診病例，小區(qū)人員也被強(qiáng)制居家隔離，但上海市并未將小區(qū)劃為中高風(fēng)險地區(qū)，保險公司客服就始終以我所處地區(qū)屬于低風(fēng)險地區(qū)為理由拒賠。”金小姐說。
記者查閱復(fù)星聯(lián)合“愛無憂”意外傷害險產(chǎn)品條款看到，在保險責(zé)任一欄中，強(qiáng)調(diào)要求“被保險人所在地被國家確定為中高風(fēng)險地區(qū)，或者被確診新冠或成為密接”，才能享受上限30日最高6000元的賠付。
但在金小姐看來，上海的高風(fēng)險大家有目共睹，全國各地對有上海旅居史的人員也有很多強(qiáng)制隔離措施，復(fù)星聯(lián)合健康保險依然稱其處在低風(fēng)險地區(qū)，這是“逃避保險理賠責(zé)任，玩文字游戲”。
對于金小姐的投訴，復(fù)星聯(lián)合健康保險客服人員向《中國消費(fèi)者報》記者證實(shí)，金小姐3次提交材料，均被拒賠，理由是不符合保險條款中關(guān)于隔離理賠的約定。
類似金小姐的消費(fèi)者不在少數(shù)。記者在新浪黑貓投訴平臺看到，近一個月，消費(fèi)者有關(guān)復(fù)星聯(lián)合健康保險的投訴高達(dá)106件，大多與保險產(chǎn)品隔離理賠相關(guān)。
記者了解到，除了風(fēng)險地區(qū)劃定存在爭議，消費(fèi)者對于密接也有異議。有消費(fèi)者稱，自從4月以來，其所在小區(qū)出現(xiàn)多例陽性病例，5月26日仍在封閉管理，但復(fù)星聯(lián)合健康保險稱其是次密接，不是密接。
此外，對于什么是居家隔離，保險公司也有嚴(yán)格的限制。復(fù)星聯(lián)合健康保險線上客服人員在消費(fèi)者咨詢時回復(fù)稱，強(qiáng)制隔離證明必須注明被隔離人員身份信息、隔離原因、隔離起止時間、隔離地點(diǎn)等，并加蓋印章，“認(rèn)可集中隔離、居家隔離，不認(rèn)可居家觀察/檢測/監(jiān)測”。
值得一提的是，記者5月25日打開復(fù)星健康保險上述產(chǎn)品的頁面，掃描二維碼能進(jìn)入產(chǎn)品投保頁面，次日再打開時，卻顯示該產(chǎn)品已下架。該產(chǎn)品隔離險條款中上述詞語到底如何定義？工作人員在銷售時是否向消費(fèi)者明確說明？《中國消費(fèi)者報》記者向復(fù)星聯(lián)合保險提出進(jìn)一步采訪請求。該公司客服人員讓記者留下聯(lián)系方式，稱將轉(zhuǎn)給公司相關(guān)人員回復(fù)處理。截至記者發(fā)稿，未有公司人員聯(lián)系記者。
律師觀點(diǎn)：
拒賠理由不合理
“保險公司的說法和做法都不合理。”北京盈科（上海）律師事務(wù)所黃丹在接受《中國消費(fèi)者報》采訪時表示，保險公司對于“密接”“中高風(fēng)險地區(qū)”的嚴(yán)格定義，如果在銷售時沒有明確提示并向消費(fèi)者解釋這些名詞的定義，那么依據(jù)《保險法》第十七條和《最高人民法院關(guān)于適用〈保險法〉若干問題的解釋(二)》第九條，這種免除和減輕保險公司理賠責(zé)任的條款，對消費(fèi)者不產(chǎn)生效力。
另外，小區(qū)內(nèi)有陽性病例，甚至樓棟都有陽性病例，消費(fèi)者完全可以理解自己是密切接觸者。如果消費(fèi)者和保險公司對于“密接”“中高風(fēng)險地區(qū)”的認(rèn)識有出入，依據(jù)《保險法》第三十條，人民法院和仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于消費(fèi)者的解釋。
記者了解到，上海市高級人民法院日前就涉及疫情的法律問題給出了意見：“被保險人提交的加蓋衛(wèi)生行政部門、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居（村）委會、醫(yī)院或疫情防控部門等機(jī)構(gòu)印章的隔離證明、集中隔離醫(yī)學(xué)觀察解除單，或通過‘隨申辦’等相關(guān)政府機(jī)關(guān)指定網(wǎng)絡(luò)平臺自助開具的居家健康監(jiān)測證明等，可以作為證明其被隔離的證據(jù)。保險人如認(rèn)為保險事故的發(fā)生或起止時間存在虛假的，應(yīng)提供相應(yīng)證據(jù)。”
上海蘭迪律師事務(wù)所律師陳禹彥對《中國消費(fèi)者報》記者表示，投保人被街道要求隔離，說明已經(jīng)是風(fēng)險人群，對此進(jìn)行賠償，是隔離險產(chǎn)品設(shè)立和雙方合同成立的本意。保險公司如果脫離本意摳字眼，那么這樣的產(chǎn)品就是在博眼球、薅羊毛。（來源：中國消費(fèi)者報•中國消費(fèi)網(wǎng) 作者：聶國春）
