日前，中國保監(jiān)會在其官方網(wǎng)站上發(fā)布了《關(guān)于貫徹落實(shí)〈“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案〉的通知》（以下簡稱《通知》），要求保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)醫(yī)改，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)并鼓勵(lì)探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
對于未來鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)發(fā)展的具體政策，保監(jiān)會表示，將根據(jù)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃要求，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策，并制定稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。
覬覦收購醫(yī)院
《通知》要求，各保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，認(rèn)真開展數(shù)據(jù)積累和分析工作，提升健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控能力；探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑，延長健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈。
而在這一點(diǎn)上，中國平安又一次走在了前列。據(jù)知情人士透露，中國平安已控股了至少兩家醫(yī)院，順德和平醫(yī)院和深圳龍崗中醫(yī)院，平安均持有超過40%的股份，其董事長都由平安信托的高管出任。
覬覦醫(yī)院的不止平安一家。上述人士稱，和諧健康險(xiǎn)目前正在洽談收購深圳龍珠醫(yī)院百分之百的股份，預(yù)計(jì)花費(fèi)五億元，“還有石家莊的一家醫(yī)院，現(xiàn)在只要是有賣的醫(yī)院，和諧健康都在談。”
保險(xiǎn)公司對投資醫(yī)院青睞有加的原因，既是看好醫(yī)院這個(gè)朝陽行業(yè)的贏利前景，也是希望促進(jìn)自己的保險(xiǎn)銷售，培養(yǎng)健康險(xiǎn)人才。
據(jù)招商信諾健康險(xiǎn)市場營銷副總裁周曦?zé)罱榻B，2011年中國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入為691.7億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的7.1%,遠(yuǎn)低于目前國外成熟市場的比例。
從全球商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展模式看，往往都經(jīng)歷了從基礎(chǔ)產(chǎn)品到成熟產(chǎn)品再到創(chuàng)新產(chǎn)品的三個(gè)階段。中國目前還處在第一階段到第二階段的過渡期，在市場上占主導(dǎo)的仍是重大疾病、住院津貼，以及與社保銜接的團(tuán)體費(fèi)用補(bǔ)償型等基礎(chǔ)產(chǎn)品，周續(xù)稱。
試點(diǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算
兩三個(gè)月后，保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將有望實(shí)現(xiàn)像社保一樣的聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算。換句話說，客戶不需要先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用將有望實(shí)現(xiàn)由醫(yī)院與保險(xiǎn)公司直接結(jié)算。南京、廈門將成為首批試點(diǎn)城市。一位參與此次試點(diǎn)工作的人士透露。
半年前廈門和南京的保監(jiān)局就已經(jīng)在與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局和社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)，該人士續(xù)稱，此前由全國保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會委托平安、國壽、人保和太平編寫的《醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范》，已經(jīng)得到行業(yè)層面的支持。
其實(shí)在決定全行業(yè)統(tǒng)一試點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算之前，中國人壽和泰康等公司已經(jīng)在個(gè)別地區(qū)試推聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如泰康已簽約聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院兩百多家，但每個(gè)公司的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)要求不一樣，無法大面積推廣。而這次試點(diǎn)的目標(biāo)，則是最終實(shí)現(xiàn)全行業(yè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)。
目前商業(yè)健康險(xiǎn)的理賠大都仍依據(jù)紙質(zhì)賬單，治療結(jié)束后客
戶到保險(xiǎn)公司理賠，導(dǎo)致理賠處理成本高，效率慢。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司收到理賠申請后，需要粘貼-掃描-錄入-理算-審核等流程處理，并且國內(nèi)各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院的醫(yī)療單據(jù)格式和內(nèi)容都不統(tǒng)一，導(dǎo)致人工錄入效率低，同時(shí)要求理賠員必須掌握醫(yī)療知識，使健康險(xiǎn)理賠成本很高。
某保險(xiǎn)公司調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，目前一件住院醫(yī)療險(xiǎn)的案件理賠成本在80-100元左右。理賠時(shí)間也較慢，一般以日計(jì)算。
“目前第一步對接是查詢客戶的健康信息，第二步是數(shù)據(jù)定時(shí)傳遞，第三步是實(shí)時(shí)傳遞、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?！鼻笆鋈耸糠Q，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，理賠基本可以自動(dòng)完成，效率非常高，可以由“日”時(shí)代進(jìn)入“秒”時(shí)代。客戶就診結(jié)束時(shí)，在醫(yī)院就可以完成理賠手續(xù)。
不僅如此，一位壽險(xiǎn)公司理賠部門負(fù)責(zé)人稱，以前只能在治療結(jié)束后啟動(dòng)理賠流程，保險(xiǎn)公司無法在治療前和治療過程中管理風(fēng)險(xiǎn)，被動(dòng)買單。與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)后，保險(xiǎn)公司則可以在治療結(jié)束前，就有機(jī)會防止不合理的治療，對風(fēng)險(xiǎn)的管控更為有利。
聯(lián)網(wǎng)后保險(xiǎn)公司還可低成本、方便地獲取客戶臨床治療數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)的挖掘整理，使產(chǎn)品定價(jià)更加科學(xué)，不斷改善醫(yī)療支付技術(shù)和方式，例如按醫(yī)療質(zhì)量付費(fèi)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能降低醫(yī)療成本，提供更好的治療。（來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道）
