臺(tái)海網(wǎng)4月8日訊 據(jù)福建衛(wèi)生報(bào)報(bào)道 4月7日，福建省醫(yī)保局通報(bào)省內(nèi)八起欺詐騙保典型案例，其中包括特殊病種造假、冒用他人醫(yī)?？?、超量開(kāi)藥倒賣(mài)、偽造證明材料騙取醫(yī)保待遇等行為，部分涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)涉事人員被移送公安機(jī)關(guān)處理。
據(jù)介紹，此次集中曝光欺詐騙保典型案例是福建省醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)內(nèi)容之一，旨在提高群眾對(duì)各類(lèi)欺詐騙保行為的識(shí)別能力。此外，省醫(yī)保局還將通過(guò)多種形式宣傳解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，并暢通舉報(bào)投訴渠道，鼓勵(lì)群眾積極主動(dòng)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用。
據(jù)了解，福建省醫(yī)保系統(tǒng)始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，2019年以來(lái)，全省共處理違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1.26萬(wàn)家（次），查處違規(guī)參保人1367人，共追回醫(yī)?；?0.26億元；兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)9例、獎(jiǎng)勵(lì)金額13570元。
八起典型案例詳情如下：
一、福州市參保人江某特殊病種造假騙取醫(yī)保基金
福州市醫(yī)保部門(mén)在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)參保人江某（男，40歲，福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人）高血壓、糖尿病特殊病種涉嫌造假。經(jīng)查，江某在35歲時(shí)即辦理了高血壓、糖尿病特殊病種，頻繁在倉(cāng)山區(qū)上渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)取大量降壓藥、降糖藥，且口服降糖藥、胰島素混用，沒(méi)有任何血糖檢查記錄。調(diào)取醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，江某于2019年12月31日至2020年1月1日，在福建省立醫(yī)院住院治療。根據(jù)病歷記錄，該患者既往史無(wú)“高血壓、糖尿病”，血壓監(jiān)測(cè)記錄顯示正常，住院期間未開(kāi)取任何降壓藥、降糖藥。福州市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十四條規(guī)定，《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法》第八條、第十七條規(guī)定，將該案件移送公安機(jī)關(guān)。經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查，江某對(duì)特殊病種造假事宜供認(rèn)不諱，共涉及違法金額為40841.34元。目前，江某已被刑事拘留。
二、福州市晉安區(qū)五里亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站集卡、空刷醫(yī)?？_取醫(yī)?；?/span>
福州市醫(yī)保部門(mén)通過(guò)視頻監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，晉安區(qū)五里亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站疑似存在集卡、空刷醫(yī)保卡等行為。經(jīng)查，2021年1月4日至1月12日期間，該機(jī)構(gòu)醫(yī)生江某出具處方的門(mén)診為172筆，統(tǒng)籌支出金額15648.14元。但通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)提取的監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)，上述時(shí)間江某均不在該站點(diǎn)，處方均為該機(jī)構(gòu)護(hù)士許某某開(kāi)具。許某某在給參保人或代理人作人臉識(shí)別拍照后，進(jìn)行插卡換卡刷卡操作，視頻顯示結(jié)算對(duì)象均未取藥。上述結(jié)算對(duì)象部分醫(yī)?？ㄏ翟摍C(jī)構(gòu)放置二樓理療室集存。同時(shí)，檢查發(fā)現(xiàn)2020年1月28日至3月23日期間，該機(jī)構(gòu)因新冠肺炎疫情暫停接診，但在此期間該機(jī)構(gòu)空刷、套刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金金額為400196.44元。晉安區(qū)五里亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過(guò)集存卡、空刷醫(yī)?？ǖ刃袨楣豺_取醫(yī)?；?15844.58元。福州市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十四條規(guī)定，《福州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六條、第十條規(guī)定，將該案件移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵查。
三、廈門(mén)市參保人孫某婷超量開(kāi)藥、倒賣(mài)獲利
2020年，廈門(mén)市醫(yī)保部門(mén)在進(jìn)行日常大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，廈門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人鄭某華開(kāi)藥的頻率、服藥量遠(yuǎn)超出正常的治療需求。經(jīng)查，鄭某華之妻孫某婷多次以其丈夫身患重病行動(dòng)不便需代開(kāi)藥為由，持鄭某華的醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超量開(kāi)藥并進(jìn)行倒賣(mài)獲利，騙取醫(yī)保基金11814元。廈門(mén)市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂的《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，追回被騙取的醫(yī)保基金11814元，并依法將孫某婷移送公安機(jī)關(guān)。2020年12月，廈門(mén)市人民法院審理判決孫某婷犯詐騙罪，判處有期徒刑六個(gè)月，緩刑一年，并處罰金人民幣一萬(wàn)二千元。
四、漳州市參保人王某發(fā)、楊某莉偽造證明材料騙取醫(yī)保待遇
2020年2月，漳州市醫(yī)保部門(mén)在辦理該市參保人王某發(fā)、楊某莉關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)檔案時(shí)，發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)移接續(xù)材料存在不實(shí)嫌疑。經(jīng)查，王某發(fā)、楊某莉?yàn)榱诉_(dá)到少補(bǔ)繳費(fèi)用又能享受職工醫(yī)保待遇目的，通過(guò)偽造證明材料，分別騙取醫(yī)保待遇2749.04元和2827.22元。2020年4月，漳州市醫(yī)保部門(mén)對(duì)王某發(fā)、楊某莉進(jìn)行立案調(diào)查。2020年5月，漳州市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條，參照本機(jī)關(guān)有關(guān)行政處罰自由裁量權(quán)規(guī)定，依法對(duì)王某發(fā)、楊某莉分別作出行政處罰，責(zé)令王某發(fā)退回其騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金2749.07元，并處騙取金額三倍的罰款8247.21元；責(zé)令楊某莉退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金2827.22元，并處騙取金額三倍的罰款8481.66元。兩起案件相關(guān)線(xiàn)索均移交公安機(jī)關(guān)。
五、泉州市劉某珠冒用他人醫(yī)保卡住院報(bào)銷(xiāo)醫(yī)?；?/span>
泉州市醫(yī)保部門(mén)于2020年5月8日接到舉報(bào)稱(chēng)，劉某珠（女，案發(fā)時(shí)未參保，2020年4月29日在泉州市安溪縣參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）冒用惠安參保人周某蘭（女，參保地泉州惠安）的醫(yī)?？ㄔ诟＝ㄊ♂t(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)泉州二院）就醫(yī)。患者劉某珠于2020年4月13日以“反復(fù)左鼻出血4月余”為主訴，冒用參保人周某蘭個(gè)人信息入住泉州二院，診斷為“鼻惡性黑色素瘤（雙）、鼻出血（雙）、鼻中隔偏曲”，住院總費(fèi)用16286.17元，其中，醫(yī)?；鹬Ц?544.51元。經(jīng)查，劉某珠持周某蘭醫(yī)?？懊歪t(yī)行為屬實(shí)，涉嫌違規(guī)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)?；?544.51元，涉及金額已達(dá)到追究刑事責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《福建省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)福建省參保人員違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法的通知》（閩人社文〔2012〕408號(hào)）及《人力資源社會(huì)保障部、公安部關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》（人社部發(fā)〔2015〕14號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，泉州市醫(yī)保部門(mén)依法責(zé)令當(dāng)事人退還騙取的醫(yī)?；?544.51元，并將違法線(xiàn)索移交公安機(jī)關(guān)依法查處。泉州市醫(yī)保部門(mén)分別對(duì)周某蘭、劉某珠的醫(yī)?？ㄗ鞒鰰和Ｂ?lián)網(wǎng)結(jié)算處理，因犯罪嫌疑人劉某珠于2020年12月1日死亡，公安機(jī)關(guān)于2020年12月24日對(duì)此案予以撤案處理。
六、寧化國(guó)德醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
2020年4月，三明市醫(yī)保部門(mén)在寧化國(guó)德醫(yī)院檢查時(shí)，核實(shí)該院2019年1月至2020年4月期間，存在開(kāi)展生化全套檢查重復(fù)收取部分檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)收取葡萄糖測(cè)定等13個(gè)項(xiàng)目費(fèi)用以及超范圍使用限二級(jí)以上醫(yī)院使用的藥品等違規(guī)行為，共涉及違約金額75629.88元，醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《三明市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第二十九條、第三十一條規(guī)定，拒付并追繳違約金共計(jì)161559.48元。
七、武平縣參保人曾某招打架受傷騙取醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)
曾某招，男，系武平縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。2020年10月19日，龍巖市醫(yī)保部門(mén)接到舉報(bào)稱(chēng)曾某招與人打架受傷，故意隱瞞受傷經(jīng)過(guò)騙取醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)。經(jīng)查，曾某招于2020年2月11日晚因瑣事與人打架，入院期間故意隱瞞打架受傷事實(shí)，謊編在家下樓梯時(shí)不慎滑倒，騙取醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)18993.15元。根據(jù)《龍巖市人民政府關(guān)于印發(fā)龍巖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》（龍政綜〔2017〕160號(hào)）精神，龍巖市醫(yī)保部門(mén)追回被騙取的醫(yī)?；?8993.15元，并依法將該案移送公安機(jī)關(guān)。目前此案正在審理中。
八、福鼎市店下鎮(zhèn)溪巖村衛(wèi)生所違規(guī)套刷醫(yī)?？?/span>
寧德市醫(yī)保部門(mén)在日常監(jiān)管巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)福鼎市店下鎮(zhèn)溪巖村衛(wèi)生所從2020年11月開(kāi)始的日常就診數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常。經(jīng)查，2020年11月至2021年1月期間，在該衛(wèi)生所就診的70人存在套刷醫(yī)?？ㄇ闆r，產(chǎn)生醫(yī)?；鸸灿?jì)12239.93元。根據(jù)《福鼎市縣域緊密型醫(yī)共體基本醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議》五十五條第（一）及第（十一）規(guī)定，醫(yī)保部門(mén)對(duì)溪巖村衛(wèi)生所2020年11月份至2021年1月份期間非正常就診的70人的醫(yī)?；鹳M(fèi)用12239.93元給予拒付，同時(shí)將該決定通報(bào)福鼎市衛(wèi)健局及福鼎市總醫(yī)院。 （來(lái)源：福建衛(wèi)生報(bào)）
