市民在三明市醫(yī)保中心駐沙縣總醫(yī)院醫(yī)保服務站咨詢辦理業(yè)務 周志鴻攝

• 　　2012年至今，三明共經(jīng)歷整治以賺錢為中心、推進以治病為中心、探索以健康為中心的3個醫(yī)改階段
• 　　通過醫(yī)改，三明實現(xiàn)了“三個回歸”——公立醫(yī)院回歸公益性質，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能

　　當三明醫(yī)改團隊9年前打響改革“第一槍”時，他們并沒想到，昔日的“星星之火”今后將在神州大地呈燎原之勢。

　　2012年2月，面對醫(yī)?；?ldquo;穿底”危局，福建三明市從危機中開始“絕地反擊”，對虛高藥價、過度診療等率先開炮。此后，三明通過醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動”，改革醫(yī)院和醫(yī)生收入分配制度，破立并舉，系統(tǒng)推進，在破解公眾“看病難、看病貴”方面取得明顯成效，實現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)?；鸬亩喾焦糙A。

　　在全面調(diào)研三明醫(yī)改做法和成效的情況下，中央深改委（深改組）會議多次肯定三明醫(yī)改探索，明確指出，“三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣”。

　　向著以人民健康為中心的方向，如今的三明正在深化推進“治未病”3.0版，為破解醫(yī)改這一世界性難題提供更多有益借鑒。

　　治“亂”

　　被業(yè)內(nèi)稱為三明醫(yī)改“操盤手”、時任三明市副市長的詹積富告訴《瞭望》新聞周刊記者，2012年至今，三明醫(yī)改共經(jīng)歷整治以賺錢為中心、推進以治病為中心、探索以健康為中心的3個階段。

　　“三明是一座因三線建設興起的工業(yè)城市，人口少、經(jīng)濟體量小、退休人員比重較高，‘未富先老’現(xiàn)象明顯，醫(yī)?；鹪?jīng)面臨‘穿底’風險。改革前，三明醫(yī)療費用每年呈現(xiàn)兩位數(shù)增長，2011年，全市醫(yī)療總費用16.9億元，其中藥品耗材費用10.2億元，醫(yī)務性費用6.7億元。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支2億余元，欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1748萬余元，不改革難以為繼。”詹積富說。

　　到三明任副市長前，詹積富在福建省藥監(jiān)部門工作10多年，他對改革的思考，遠不止于表面的醫(yī)保“穿底”，而是看到了這一領域的深層次亂象：藥品耗材流通領域亂象多，大量醫(yī)保基金無端浪費，通過層層加價，藥品到患者手中上漲數(shù)十倍甚至百倍屢見不鮮。以當時某企業(yè)生產(chǎn)的阿司匹林雙嘧達莫緩釋片為例，6元多的出廠價到了患者手中，就要69.8元。

　　抓醫(yī)改，要從藥改開始。三明醫(yī)改團隊將治亂象、堵浪費作為“第一把火”，燒向流通領域虛高的藥品和醫(yī)用耗材價格。

　　通過在全市范圍內(nèi)醫(yī)療機構用藥限價采購、執(zhí)行“兩票制”、實行“一品兩規(guī)”，對各醫(yī)院使用的“療效不確切、價格很昂貴”的輔助性、營養(yǎng)性藥品使用情況實時監(jiān)控，嚴控大處方、大檢查等，三明的藥品價格和醫(yī)療費用立刻實現(xiàn)“斷崖式”下降。

　　詹積富告訴《瞭望》新聞周刊記者，以“兩票制”和“一品兩規(guī)”為例，三明在藥品和醫(yī)用耗材采購中，藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，極大減少了中間流通環(huán)節(jié)，層層加價現(xiàn)象得到有效遏制。

　　三明醫(yī)改一度遭遇不少質疑。比如一些藥品經(jīng)銷人員對三明調(diào)整藥品目錄、壓縮藥品和醫(yī)用耗材虛高價格等改革舉措屢有微詞。

　　關鍵時刻，中央和福建省多次肯定三明醫(yī)改探索，旗幟鮮明地為三明醫(yī)改“保駕護航”，讓三明醫(yī)改得以繼續(xù)堅持。

　　治病

　　醫(yī)改一旦開弓，便再無回頭路。

　　據(jù)記者了解，就在三明醫(yī)改治“亂”的同時，2013～2015年，三明系統(tǒng)推進醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動”，一體推進以治病為中心的轉變。

　　具體而言，三明明確政府對公立醫(yī)院基本建設和大型設備采購、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務的投入主責，醫(yī)院則實行藥品、耗材零加成銷售，建立藥品耗材聯(lián)合限價采購“三明聯(lián)盟”，并在全國率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構整合為醫(yī)療保障基金管理中心，承擔藥品限價采購與結算，增強議價能力，切斷了醫(yī)院與藥品耗材供應商之間的聯(lián)系。

　　在斬斷醫(yī)療回扣等灰色收入的同時，三明大刀闊斧改革醫(yī)院和醫(yī)生收入分配機制，提升陽光收入水平，將醫(yī)院工資總額與藥品耗材、檢查化驗、床位收入等脫鉤，實行院長、醫(yī)生全員目標年薪制。

　　其中，公立醫(yī)療機構的書記、院長、總會計師的工資由政府進行考核并發(fā)放，醫(yī)院職工診查、護理、手術、治療、藥事服務費等專業(yè)服務在收入計算中的比例得以提升。至2020年，三明二級以上公立醫(yī)院院長平均年薪在30萬元以上，三甲醫(yī)院院長年薪近40萬元；醫(yī)生平均年薪超過20萬元，是改革之前的兩倍還多。

　　尤溪縣總醫(yī)院醫(yī)生熊虎林前年主動申請“下沉”到洋中鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作一年。不像以往的短期業(yè)務交流，這次他實打實地直接擔任業(yè)務副院長。據(jù)了解，在任職期間，熊虎林的工作表滿滿當當：除了門診，他還要指導衛(wèi)生院開展簡單手術，并指導衛(wèi)生院提升醫(yī)技水平、加強院感管理，做好居民健康管理。熊虎林告訴記者，由于醫(yī)改后的績效導向，他“下沉”后的薪酬遠高于在縣醫(yī)院的收入。

　　洋中鎮(zhèn)衛(wèi)生院也因熊虎林的到來“收獲滿滿”：該院不僅開展了多年來的第一次手術，大大方便了周邊居民，并且醫(yī)院管理更加規(guī)范，轄區(qū)居民對衛(wèi)生院的信任感“直線上升”。

　　“治藥控費可謂‘騰籠換鳥’，既讓百姓受益，也騰出了改革的空間，用于動態(tài)的醫(yī)療服務價格調(diào)整。據(jù)統(tǒng)計，2013年以來累計有39.8億元轉化為醫(yī)院收入，讓白衣天使在陽光下拿著體面的收入。”三明市副市長張元明說。

　　沙縣區(qū)的糖尿病患者翁華談起醫(yī)改，豎起大拇指連聲叫好?；疾?0多年的他，一年藥費加上其他費用，以前每個月醫(yī)保卡中的2000多元根本不夠用。這兩年因為藥價降低、報銷起付線降低、報銷比例提高等原因，他發(fā)現(xiàn)自己的醫(yī)?？ㄉ弦呀?jīng)結余了不少錢。

　　而從宏觀看，三明通過醫(yī)改實現(xiàn)了“三個回歸”——公立醫(yī)院回歸公益性質，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能。

　　治未病

　　自2016年起，三明醫(yī)改向著以人民健康為中心的理念再出發(fā)，從“治已病”轉向“治未病”的3.0階段。

　　三明市委書記林興祿介紹，三明在全市12個縣市區(qū)組建總醫(yī)院，整合縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療資源，構建緊密型醫(yī)療共同體，推動醫(yī)療資源下沉，推動將分級診療落到實處。

　　尤溪縣總醫(yī)院是最早組建的一批縣級總醫(yī)院。在院黨委書記楊孝燈看來，過去縣醫(yī)院、中醫(yī)院存在“搶病人”、勁不往一處使的問題。如今縣域內(nèi)從總醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）再到延伸設立的公辦村衛(wèi)生室，三級網(wǎng)絡下一共近300家醫(yī)療機構，都成了“一家人”，不再有“爭利”的沖動。

　　記者調(diào)查了解到，三明醫(yī)改新一輪設計，旨在通過組建縣級緊密型醫(yī)共體——縣總醫(yī)院，擔負起為全縣居民健康負總責的職責，并將縣域內(nèi)醫(yī)?；鸫虬o縣總醫(yī)院，實行“超支自負、結余留用”的做法。在此基礎上，將市縣兩級醫(yī)院醫(yī)護人員的收入和下基層坐診、健康管理、疾病防控、宣講等掛鉤，實現(xiàn)“讓群眾不得病、晚得病、少得病，醫(yī)生護士一樣拿高薪”，有效推動醫(yī)療資源下沉和分級診療落到實處。

　　“指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村兩級管好群眾的健康，讓大家少生病，成為了縣總醫(yī)院的內(nèi)生動力，這在過去很難想象。”全程經(jīng)歷醫(yī)改的楊孝燈深有體會。

　　體制的改革，正在帶給基層以改變。將樂縣古鏞鎮(zhèn)和平村村醫(yī)黃金華是第一批和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約的鄉(xiāng)村醫(yī)生。由單干的“個體戶”轉為緊密型醫(yī)共體成員后，他的職責發(fā)生重大轉變：“過去我每天坐在診所坐等村民上門看病抓藥，現(xiàn)在我是轄區(qū)內(nèi)1000余名村民的健康‘守門人’，每天一半以上時間走村入戶，村民們的健康情況直接關系到我的績效。”

　　得益于簽約家庭醫(yī)生，將樂縣高唐鎮(zhèn)樓杉村村民黃元森感觸頗深：“我年紀大了，過去吃藥經(jīng)常有一天沒一天的，也不知道生活中要注意什么，血壓控制不好?，F(xiàn)在醫(yī)生半個月就上門送藥，噓寒問暖。”有了村醫(yī)定期“手把手”的健康體檢、用藥指導和日常生活注意事項提醒，黃元森的血壓控制得很好，健康狀況大為好轉。

　　通過參與公共衛(wèi)生和村民健康管理，村醫(yī)們的薪酬待遇同過去相比也有大幅上升。記者在三明尤溪縣采訪發(fā)現(xiàn)，不少偏遠村村醫(yī)過去月收入不到2000元，如今通過積極參與公共衛(wèi)生服務和健康管理，月收入超過5000元，這一工作也開始逐漸吸引年輕人加入。

　　張元明說，曾經(jīng)的“赤腳醫(yī)生”在改革中迎來新生。通過加入到公共衛(wèi)生服務中，不僅提升了收入和業(yè)務水平，更造福了千萬百姓，讓基層醫(yī)療發(fā)生了顛覆性變化，讓群眾的健康有了更好保障。村醫(yī)的“新生”也滿足了老百姓就近看病的需求。

　　如今，這樣的理念已經(jīng)逐步深入人心。以縣域為單位，三明正全面推行醫(yī)療處方、運動處方和健康處方“三處方”制度，打破公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務條塊分割、脫節(jié)的局面，將健康服務重心由后端的醫(yī)療向前端的預防轉移。

　　將樂縣總醫(yī)院為縣域內(nèi)慢病患者印制了“三處方”，分發(fā)到各分院和村衛(wèi)生所，由基層醫(yī)生、健康管護團隊結合患者實際開具給患者。將樂縣黃潭鎮(zhèn)將溪村村醫(yī)廖步其告訴記者：“我們現(xiàn)在不僅負責做好患者日常血壓、血糖的監(jiān)測，更要關注患者每天喝多少水，吃的是什么，有沒有運動。這些管好了，慢病病程自然會延緩，大家的健康壽命就更長了。”

　　在更大范圍內(nèi)，全民健康成為三明下轄縣區(qū)“一把手”更加關注的一個話題。在將樂、尤溪等縣，記者了解到，通過縣委縣政府主要負責同志“掛帥”健康建設，全縣上下如今更加注重預防為主和健康促進，數(shù)十個黨委政府部門都參與到了健康建設之中，通過加大投入、依托全民健身等載體，達到緩解群眾快節(jié)奏生活壓力，平衡身心健康，從而進一步提升人民的人均壽命和生活質量的目標。

　　“全民健康看似看不見、摸不著，似乎也不能短期內(nèi)出政績，但這才是實實在在的民生工程。通過提倡健康飲食、健康運動，甚至文明駕駛，都在助力廣大人民群眾享有更長的健康壽命。”一位縣領導告訴記者。

　　另據(jù)了解，三明還在2019年底啟動疾控綜合改革的新探索，設立“醫(yī)防融合辦公室”，推動實現(xiàn)專業(yè)人員、業(yè)務培訓、監(jiān)測報告、醫(yī)防資源、考核方式、數(shù)據(jù)信息“六融合”，更好發(fā)揮健康管護組織作用，讓百姓少得病、晚得病、不得病。

　　三明市疾病預防控制中心負責人說，以前，醫(yī)院與疾控部門之間存在業(yè)務融合不緊、溝通存在壁壘、健康管理缺位等問題。在應對新冠肺炎疫情的大戰(zhàn)大考中，醫(yī)防協(xié)同融合的新機制體現(xiàn)出了明顯成效和優(yōu)勢。

　　張元明說，目前，三明基層診療量已接近55%，“小病在村（社區(qū)），康復回村（社區(qū)）”的診療機制正在漸漸形成。

     （來源：《瞭望》新聞周刊 記者 鄭良 陳弘毅 吳劍鋒 2021年第29期 ）