3月初發(fā)生的“303大停電”引發(fā)民怨四起,臺行政主管機構負責人蘇貞昌今日(3月29日)在“立法院”答詢時,以“瑞士乳酪理論”比喻停電事故失當,民眾黨“立委”高虹安直言,“乳酪理論”是指光照過去時,因為乳酪一片一片有很多洞,所以光可以透過去,“蘇貞昌是覺得臺灣電力系統(tǒng)跟乳酪一樣很多洞嗎?”
臺電高雄興達發(fā)電廠本月3日上午9時許發(fā)生人為開關事故,導致全臺各地傳出停電災情民怨不斷,相關事故檢討受關注。臺立法主管部門會今日邀請?zhí)K貞昌率同臺經(jīng)濟主管部門負責人王美花等相關人員列席,就“0303興達電廠事故致全臺停電”進行專案報告并備質(zhì)詢。
蘇貞昌指出,本來應有層層的防護機制,一連串的人為疏失、防護缺失造成事故,因此每一層都應加強,而過去只注重發(fā)電夠不夠,現(xiàn)在知道發(fā)電的通路本身韌性要加強,就像“瑞士乳酪理論”相同。高虹安指出,她難以認同蘇貞昌用“瑞士乳酪理論”形容“303大停電”事故,因為乳酪理論是指光可以從一片片乳酪的洞中穿過去,“你是覺得我們臺灣的電力系統(tǒng)跟乳酪一樣很多洞嗎?”
蘇貞昌隨即解釋,他的意思是,本來層層防護就不該出問題,但是興達電廠、龍崎變電所接在一起,整個就跳電了,因此應該要加強電廠、電網(wǎng)的防護機制,加強發(fā)電通路的韌性。
至于蘇貞昌送交“立法院”的檢討報告中將事故原因歸咎于人為疏失、鳥獸蟲風等因素,高虹安表示,問題有很多層,但是檢討報告大篇幅在談人員咎責于學校“班班有冷氣”,臺電主管及一線人員有疏失,但難道整個電網(wǎng)系統(tǒng)因為單點的有意、無意的人為狀況,就能發(fā)生大規(guī)模停電。如果舉乳酪理論來談臺電,不曉得是認知到“臺灣電網(wǎng)系統(tǒng)就跟乳酪一樣很多洞”,還是認為這些都是人為疏失,只要把人為做好?
針對“瑞士乳酪理論”是形容意外事件之所以會發(fā)生,只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,猶如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合,能讓一束光線直接穿過。此一理論經(jīng)常被用以檢視醫(yī)療或飛安事件,尤其能看到這種步步錯,最后引發(fā)不幸的例子,只要當時任何一個環(huán)節(jié)做對,事件就不會發(fā)生。
蘇貞昌又狡辯,“不要一直強調(diào)‘很多洞’”,他不是這個意思,而是指不要一個個都通的話,就不會發(fā)生大事故,例如興達電廠不應該絕緣氣體沒裝就啟動,當時其中一層防護做好,就不會出事故。(來源:海峽導報新媒體 方艷艷 整理)


