近日，新冠保險(xiǎn)理賠難引熱議。15日，有微博網(wǎng)友爆料稱購(gòu)買了中國(guó)人壽新冠保險(xiǎn)，但“陽(yáng)性”后理賠卻遭拒，拒賠理由是“奧密克戎不是新冠”。此消息一度登上熱搜第一。另有媒體報(bào)道，某消費(fèi)者王女士稱自己購(gòu)買了眾安保險(xiǎn)的一款新冠保險(xiǎn)，在感染新冠后申請(qǐng)理賠，卻遭遇了類似拒賠，拒賠理由是“沒(méi)有感染到肺部”。
新冠疫情相關(guān)產(chǎn)品多已下架
隨著防疫政策調(diào)整，不少保險(xiǎn)公司已下架了多款與新冠疫情相關(guān)的產(chǎn)品，這一系列行為引發(fā)了消費(fèi)者不滿。
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，12月以來(lái)，下架的與新冠肺炎賠付相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品包括，美團(tuán)保險(xiǎn)平臺(tái)的“新冠抗疫保”、華泰新冠疫情保障險(xiǎn)和華泰抗疫保、水滴保平臺(tái)的“水滴新冠防疫險(xiǎn)”、京東健康上的“新冠防疫健康保”、支付寶上的“眾安愛(ài)無(wú)憂”“眾安疫情隔離津貼險(xiǎn)(升級(jí)版)以及華農(nóng)保險(xiǎn)的抗疫綜合險(xiǎn)等。
資深保險(xiǎn)精算師程之表示，雖說(shuō)這是正常的市場(chǎng)行為，且符合相關(guān)規(guī)定。但下架產(chǎn)品為公司帶來(lái)“不負(fù)責(zé)任”“逃避”之嫌。未來(lái)，如何避免在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上出現(xiàn)反復(fù)，是值得企業(yè)思考的，而不能全拋給變化的大環(huán)境。“參照以往，特殊時(shí)期會(huì)出臺(tái)很多特殊保險(xiǎn)產(chǎn)品，在保險(xiǎn)大數(shù)法則的支持下，更要重視風(fēng)險(xiǎn)背后的可保性，運(yùn)用科學(xué)的保險(xiǎn)設(shè)計(jì)策略，要以為消費(fèi)者提供有效保障為最終目標(biāo)。”
上述人士進(jìn)一步表示，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的基礎(chǔ)是盈利，任何一種保險(xiǎn)新品的出臺(tái)，其出險(xiǎn)比例都是經(jīng)過(guò)精密測(cè)算的，不可能讓被保風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)性出險(xiǎn)，否則保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)就會(huì)出大問(wèn)題。新冠肺炎的情況比較特殊，其近乎連續(xù)突發(fā)性的特點(diǎn)，極容易為最初的產(chǎn)品帶來(lái)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司出于風(fēng)險(xiǎn)可控必然會(huì)下掉產(chǎn)品。另外，因?yàn)槿狈?shù)據(jù)支持，目前無(wú)法評(píng)估是否出現(xiàn)大面積理賠而帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)性的大小，所以，這塊產(chǎn)品本身的設(shè)計(jì)缺陷還不得而知。
如何判斷保險(xiǎn)公司拒賠理由是否成立？
隨著新冠確診病例增加，更多關(guān)于“保險(xiǎn)公司不賠付新冠險(xiǎn)”的案例涌現(xiàn)。黑貓投訴平臺(tái)上查閱發(fā)現(xiàn)，以“新冠保險(xiǎn)”為關(guān)鍵字搜索，得到超700條相關(guān)投訴信息，其中絕大部分都是“確診陽(yáng)性后保險(xiǎn)公司拒賠”的情況。
如何判斷保險(xiǎn)公司的拒賠理由是否成立？北京市京師律師事務(wù)所律師孟博表示，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。
何為“明確說(shuō)明”？根據(jù)《最高人民法院研究室關(guān)于對(duì)<保險(xiǎn)法>第十七條規(guī)定的“明確說(shuō)明”應(yīng)如何理解的問(wèn)題的答復(fù)》以及《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的司法解釋(二)》的規(guī)定，要求達(dá)到常人能夠理解的程度。此外，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
談及誤導(dǎo)保險(xiǎn)責(zé)任等問(wèn)題，保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)專家沙金華則認(rèn)為，應(yīng)該依具體情況來(lái)分析，判斷是在宣傳中存在虛假，還是責(zé)任履行中存在問(wèn)題。前者構(gòu)成詐騙，后者應(yīng)賠償被保險(xiǎn)人因此受到的額外損失。
此外，沙金華建議消費(fèi)者在購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)理性看待合同收益與風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡其中權(quán)利與義務(wù)，仔細(xì)審查每一份需簽署的文件。 (孫慶陽(yáng))
