購買“健康醫(yī)療險”時，在投保人未對自身身體健康狀況如實告知的情況下，保險公司經(jīng)常以此為由拒賠。對于常見的結節(jié)、囊腫等疾病，投保時未告知，保險公司能不能因此拒賠呢？近日，鼓樓法院審結了一起健康保險合同糾紛案件。
2019年11月，張女士體檢發(fā)現(xiàn)存在卵巢囊實性結節(jié)及右卵巢強回聲團。由于并無顯著癥狀，張女士未進行手術治療。
2020年4月，張女士投保了某保險公司的醫(yī)療險，保障項目包含惡性腫瘤醫(yī)療費用補償200萬元。保險條款約定，張女士應如實告知目前及過往未出現(xiàn)過惡性腫瘤、良性腫瘤（不包括子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、卵巢囊腫）等。若其健康狀況與告知內(nèi)容不符，保險公司有權拒絕承保；若發(fā)生保險事故，保險公司不承擔給付保險金的責任。張女士另簽署了《投保人聲明》，其健康狀況符合要求，對保險合同中免除保險人責任的條款已充分理解并接受。
2020年9月，張女士因病住院，并確診卵巢惡性腫瘤，隨后，進行了手術治療與化療，共支付自費醫(yī)療費用5萬余元。其間，張女士向保險公司申請理賠。2020年12月，保險公司以張女士在獲得被保資格前，已患有與本次索賠疾病相關的既往癥，該次事故所造成的損失屬于責任免除范圍為由拒賠。張女士隨即將保險公司訴至鼓樓法院。
張女士體檢報告上所載的結節(jié)囊腫是否屬于既往癥？保險公司能否以張女士未履行如實告知義務拒賠？
鼓樓法院經(jīng)審理認為，張女士于2019年11月所患“卵巢囊實性結節(jié)及右卵巢強回聲團”性質并不明確，且無證據(jù)證明彼時張女士已出現(xiàn)了惡性腫瘤相關明顯癥狀。在此情形下，不具有專業(yè)醫(yī)學知識的一般普通謹慎人士難以就腫瘤性質及風險進行準確評估，要求其立即就性質未定的腫物進行手術治療亦有違常理。若將確診癌變前性質未明確的腫物均認定為既往癥范疇，將不當減輕保險人責任，加重被保卵巢囊險人責任，不符合投保人的投保預期。因此，保險公司認為張女士在投保前患有既往癥而拒賠，于法無據(jù)，亦有違公平。
此外，保險公司在向投保人詢問時，在問卷中明確說明卵巢囊腫不屬于應當告知的疾病?，F(xiàn)保險公司再以此主張張女士未履行如實告知義務，于法無據(jù)。鼓樓法院判決保險公司支付張女士保險金5萬余元。判決作出后，保險公司不服，提起上訴。二審法院駁回上訴，維持原判。（記者 林春長 通訊員 呂穎 葉培欣）
來源：福州晚報
