第三章社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶
第十三條用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費形成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金劃分為社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶資金。
第十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為每一參保人員建立個人醫(yī)療賬戶，設(shè)立基本醫(yī)療保險號碼，制發(fā)基本醫(yī)療保險IC卡。基本醫(yī)療保險IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用的專用憑證。
第十五條個人醫(yī)療賬戶資金的全年額度于每年7月1日按下列規(guī)定一次性劃入個人醫(yī)療賬戶:
?、迓毠€人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入個人醫(yī)療賬戶；
?、嬗萌藛挝焕U納的基本醫(yī)療保險費，按下列年齡段劃入個人醫(yī)療賬戶:不滿35歲的按用人單位繳費的20%劃入；35歲以上不滿50歲的，按30%劃入；50歲以上的，按40%劃入；
退休人員按本人上年度養(yǎng)老金或退休金總額的8%劃入個人醫(yī)療賬戶。
第十六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按第十五條規(guī)定的比例劃入個人醫(yī)療賬戶后，其余的部分進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
按本規(guī)定收取的滯納金以及其它收入納入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第十七條個人醫(yī)療賬戶資金歸個人所有，專用于本人的醫(yī)療支出，年終結(jié)余部分，按有關(guān)規(guī)定計息后，轉(zhuǎn)入下年度繼續(xù)使用。
第十八條參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，基本醫(yī)療保險IC卡注銷，其個人醫(yī)療賬戶實際結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。
從外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個人醫(yī)療賬戶資金。
第十九條參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系終止，個人醫(yī)療賬戶實際結(jié)余資金劃入合法繼承人的個人醫(yī)療賬戶，繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療賬戶實際結(jié)余資金可一次性支付給繼承人，沒有合法繼承人的，個人醫(yī)療賬戶實際結(jié)余資金劃入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第二十條參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍(含基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療保險基金最高控制標準等)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人員的基本醫(yī)療保險待遇按門診、住院、家庭病床、購買藥品四種情況分別計付。
第二十二條參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，先用個人醫(yī)療賬戶支付。個人醫(yī)療賬戶用完后由個人用現(xiàn)金支付社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標準:在職參保人員為上年度全市職工平均工資的9%，退休人員為4%。起付標準以上的醫(yī)療費用個人按下列規(guī)定支付，其余由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付:
?、遽t(yī)療費用不滿5000元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)28%；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)23%；在一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)15%；
?、驷t(yī)療費用在5000元至10000元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)15%；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)10%；在一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)6%；
?、玑t(yī)療費用超過10000元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)10%；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)7%；在一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)4%。
退休人員負擔(dān)比例為上述在職參保人員個人負擔(dān)比例的一半。
第二十三條參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人用現(xiàn)金或個人醫(yī)療賬戶資金支付社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標準:首次住院，三級醫(yī)療機構(gòu)為上年度全市職工平均工資的6%、二級醫(yī)療機構(gòu)4%、一級醫(yī)療機構(gòu)為2%，退休人員的起付標準減半計算；二次以上住院，起付標準降低一個百分點，但最低不低于上年度全市職工平均工資的1%。起付標準以上的醫(yī)療費用個人按下列規(guī)定支付，其余由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費用累計計算:
?、遽t(yī)療費用不滿10000元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)16%；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)12%；在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)8%；
?、驷t(yī)療費用在10000元至20000元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)8%；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)6%；在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)4%；
?、玑t(yī)療費用超過20000元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)6%；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)4%；在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔(dān)2%。
退休人員個人負擔(dān)的比例為上述在職參保人員個人負擔(dān)比例的一半。
第二十四條參保人員發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費用，先由個人用現(xiàn)金或個人醫(yī)療賬戶資金支付社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標準:每次辦理家庭病床，三級醫(yī)療機構(gòu)為上年度全市職工平均工資的3%，二級醫(yī)療機構(gòu)為2%，一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)為1%，退休人員的起付標準減半計算。起付標準以上的醫(yī)療費用個人按下列規(guī)定支付，其余由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
?、逶谌夅t(yī)療機構(gòu)辦理家庭病床的，個人負擔(dān)20%；
?、嬖诙夅t(yī)療機構(gòu)辦理家庭病床的，個人負擔(dān)15%；
?、缭谝患壖耙患壱韵箩t(yī)療機構(gòu)辦理家庭病床的，個人負擔(dān)5%。
退休人員個人負擔(dān)比例為上述在職參保人員個人負擔(dān)比例的一半。
第二十五條參保人員可使用本人個人醫(yī)療賬戶資金到定點醫(yī)療機構(gòu)進行體格檢查或者到定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)的非處方藥品，或持定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章的處方到定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的處方藥品。
參保人員每一基本醫(yī)療保險年度可用于體格檢查和購買藥品的個人醫(yī)療賬戶資金額度，由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的運行情況確定，并于每一基本醫(yī)療保險年度初向社會公布。
第二十六條參保人員因自付醫(yī)療費用過多影響基本生活的，通過建立醫(yī)療困難救助基金予以適當(dāng)補助，具體辦法另定。
第二十七條異地工作人員、長期居住異地的退休人員可選擇當(dāng)?shù)厝c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，選擇一所當(dāng)?shù)氐亩c零售藥店購藥，并向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報備后，所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
參保人員在外出期間患急性病或緊急救治時可就近就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
第二十八條參保人員患有國家規(guī)定的甲類傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)會同有關(guān)部門確認后，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額支付，不計入年度社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金最高支付限額。
第二十九條參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)到異地就醫(yī)的，須經(jīng)本人或代理人申請，由三級或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)簽署轉(zhuǎn)外就醫(yī)建議書，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。因病情危急，來不及辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的，須于轉(zhuǎn)外就醫(yī)之日起7日內(nèi)補辦。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，于治療終結(jié)后，持有效憑證到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人負擔(dān)10%后，再按第二十二條、第二十三條的規(guī)定支付。
第三十條用人單位錄用員工之日起至基本醫(yī)療保險繳費生效前參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負責(zé)。
用人單位錄用員工逾期辦理基本醫(yī)療保險，其補繳生效前參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負責(zé)；補繳生效后6個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用只能使用個人醫(yī)療賬戶資金支付，不能使用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，本屬社會統(tǒng)籌基金支付的部分由用人單位承擔(dān)；補繳生效6個月后，按基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付辦法執(zhí)行。
第三十一條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從次月起暫停該單位在職參保人員享受社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付醫(yī)療費用的待遇，暫停期間所發(fā)生的本屬社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費用由用人單位承擔(dān)。
第三十二條參保人員在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用必須在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的3個月內(nèi)(即9月30日前)結(jié)算完畢，參保人員死亡的，其親屬應(yīng)在3個月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費用。除不可抗力因素外，逾期辦理的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費用。
