10月21日下午，臺鐵第6432車次普悠瑪列車行經(jīng)宜蘭縣蘇澳新馬車站時翻車出軌，造成18人死亡、200多名旅客受傷。一個多月過去了，有關(guān)臺鐵這場37年來最嚴重傷亡事故的調(diào)查報告，終于在11月26日公布：本次事故涉及人員操作、作業(yè)程序、機械設(shè)備及組織管理等個別層面的問題或異常，湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發(fā)生時能夠有效處置，本次事故就不會發(fā)生。

　　飛馳列車遭橫禍 調(diào)查報告歸納事故原因

　　10月21日下午4時50分，由新北樹林開往臺東的6432次普悠瑪列車在宜蘭新馬車站附近的東正線發(fā)生出軌事故，列車8節(jié)車廂全部出軌，其中3節(jié)車廂翻覆最嚴重，分別為5、7、8節(jié)車廂。而整列車的車廂因受到嚴重擠壓，呈現(xiàn)W形，畫面觸目驚心。

臺鐵列車事故航拍現(xiàn)場。圖片來源：央視視頻截圖

　　此次列車旅客共366人，事故造成18人死亡，229名旅客受傷。目擊現(xiàn)場的旅客表示，列車在還未到宜蘭前，就曾有多次緊急剎車情況，沒想到后來發(fā)生出軌翻覆事故。

　　事故發(fā)生滿月之際，臺灣行政部門普悠瑪列車事故調(diào)查小組11月20日表示，列車超速脫軌后翻車是很多因素造成的，包括人為、機械故障等因素，“至少有5個關(guān)卡可以避免事故，但一關(guān)接一關(guān)都失守”，才釀成悲劇。

　　11月26日，臺灣官方調(diào)查報告公布，歸納本次事故原因如下：

　　事故列車以超過限速(75千米/時)的速度(141千米/時)進入半徑306米的新馬站彎道，致列車前進方向第1節(jié)車廂右側(cè)車輪浮起后出軌并向左側(cè)傾覆，隨后，第2至第8節(jié)車廂也相繼出軌。

　　事故列車行進中，因主風(fēng)泵異常，發(fā)生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況，相關(guān)人員采取的運轉(zhuǎn)決策及應(yīng)變處置行為未排除異常狀況；司機在列車行進中同時持續(xù)通聯(lián)，嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前，未依規(guī)定減速。

　　同時，ATP系統(tǒng)被隔離，且普悠瑪列車的ATP遠程監(jiān)視功能未聯(lián)機，致相關(guān)防護措施均未被執(zhí)行。

　　調(diào)查小組認為，本次事故涉及人員操作、作業(yè)程序、機械設(shè)備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發(fā)生時能夠有效處置，本次事故就不會發(fā)生。

　　調(diào)查小組表示，截至目前為止，根據(jù)本事故調(diào)查所得各項事實發(fā)現(xiàn)，應(yīng)可推斷事故原因，然而，為使調(diào)查報告更具科學(xué)專業(yè)分析基礎(chǔ)及作證，調(diào)查小組仍將持續(xù)委托學(xué)術(shù)或?qū)I(yè)機構(gòu)辦理曲線翻覆臨界速度仿真及列車出軌后車廂碰撞行為分析與動畫模擬等工作。